Neuroblastoma er en dødelig sykdom som oftest diagnostiseres i barndommen. Kreft er svært sjelden hos voksne..
Årsakene til nevroblastom hos voksne er ikke helt forstått. I 80% av tilfellene kan sykdommen manifestere seg uten noen åpenbar grunn..
De resterende 20% av sykdommens utseende er assosiert med genetisk arv. Hvis sykdommen er assosiert med en arvelig disposisjon, observeres ondartede formasjoner i barndommen.
Forskere antyder at voksent nevroblastom er assosiert med genetiske forandringer i kroppen, langvarig eksponering for forskjellige kreftfremkallende faktorer, radioaktiv stråling eller kjemisk forgiftning..
Mutasjoner oppstår i kroppen som provoserer utseendet til kreftceller. Med denne sykdommen oppstår deres aktive inndeling, som et resultat av hvilken kreftformer vises i mange organvev..
Neuroblastoma kan forekomme i binyrene, i bekkenområdet, i det retroperitoneale rommet, i nakken og mediastinum. Bein, lymfeknuter, hjerne, lever og hud er også påvirket..
Kreftceller kommer inn i blodomløpet og får pasienten til å:
Neuroblastoma kan også være asymptomatisk uten å forårsake klager fra pasienten. Det blir ofte diagnostisert ved et uhell ved røntgen, ultralyd eller medisinsk undersøkelse..
Oftest finnes sykdommen hos voksne i de siste stadiene av sykdommen, når det er store metastaser som forstyrrer arbeidet i nærliggende organer.
Et annet hovedsymptom på sykdommen er Horners syndrom. Pasienten har en synkende øyeeple, blåmerker rundt øynene, hengende øyelokk, pupilutvidelse forekommer ikke i mørket.
Formålet med diagnosen er å studere pasientens histologi og metastaser. Under sykdom oppdages et økt nivå av katekolaminer og derivater derav, samt et høyt nivå av dopamin, i urin og blod. Studien av disse stoffene vil bestemme graden av utvikling av sykdommen..
Den grunnleggende forskningen som utføres i utgangspunktet er ultralyd. Det lar deg bestemme tilstedeværelsen av en svulst i magen eller bekkenet. For å bestemme lokaliseringen av formasjoner utføres deres struktur, tilstedeværelsen av forkalkninger, computertomografi eller ekkografi. Hvis formasjonen er lokalisert i brystområdet, får pasienten forskrevet røntgen.
Aspirasjonsbiopsi er en viktig diagnostisk metode. Dette er det siste stadiet i diagnostiske studier som lar deg nøyaktig bestemme tilstedeværelsen av en primær tumor, tilstedeværelsen av metastaser, utviklingsstadiet.
Benmargen tas på 4-8 steder. Prøver av materialet blir sendt til laboratoriet for histologisk og cytologisk undersøkelse. Kan også ta benmargspunksjon.
Etter å ha undersøkt pasienten, bestemmes taktikken for behandling av kirurgen, kjemoterapeut og radiolog. Utviklingen av nevroblastom er vanskelig å forutsi, siden det ikke bare aktivt kan vokse, men også selvdestruksjon. Avhengig av diagnosedata er det derfor foreskrevet flere behandlingsmetoder..
Hvis en svulst blir funnet på et tidlig stadium av utviklingen, utføres kirurgisk fjerning av svulsten. Hvis det etter operasjoner blir observert tilbakefall av sykdommen eller det er dannelse av metastaser fra de gjenværende cellene, er pasienten indikert for cellegift.
Effektive medikamenter når du bruker cellegift er: Vincristine, Cyclophosphamid, Melphalan, Teniposide, etc..
Strålebehandling er foreskrevet basert på de individuelle egenskapene til sykdomsforløpet. Tar hensyn til toleransen for ryggmargen og pasientens alder.
Med et avansert stadie av sykdommen er transplantasjon mulig.
Prognosen for nevroblastom avhenger av kreftens morfologi, sykdomsstadiet og tilstedeværelsen av ferritin i blodserumet. Utfallet av sykdommen påvirkes av tilstedeværelsen av metastaser i tilstøtende organer og de omkringliggende vevene..
Hvis sykdomsforløpet ikke startes, og det blir funnet differensierte celler i vevsprøver, er det en ganske stor sannsynlighet for utvinning.
Sannsynligheten for overlevelse øker hvis nevroblastom blir funnet i mediastinum. Dårlig overlevelsesprognose hos pasienter hvis svulsten er lokalisert i det retroperitoneale rommet.
Denne patologiske utviklingen av svulsten utvikler seg sakte og er praktisk talt ikke tilgjengelig for behandling. Ved stadium 4 av nevroblastom, hvis benmetastaser blir funnet, er det en høy risiko for død..
I følge statistikk er overlevelsesraten opptil 90% hos pasienter som får diagnosen stadium 1 av sykdommen og umiddelbart startet behandlingen. I stadium 2 av sykdommen er overlevelsesraten opptil 80%. I trinn 3 - 40-70%, i trinn 4 - 20%.
Neuroblastoma er en ondartet vekst som påvirker det sympatiske nervesystemet. Det kan metastasere til forskjellige deler av kroppen og påvirke vev i menneskelige organer..
Onkologi i barndommen er mye mindre vanlig enn hos voksne. Men vi må innrømme at det eksisterer. Noen sykdommer utvikler seg i tidlig barndom, veldig ofte kan det være nevroblastom. Oftest er denne patologien assosiert med medfødte utviklingsdefekter. Noen ganger utvikler sykdommen seg på genetisk nivå. For et barns kropp er dette de vanligste svulstene. De er forårsaket av en ondartet prosess, som ofte ikke gir sjansen for livet.
Neuroblastoma refererer til ondartede svulster som stort sett utvikler seg hos barn under 6 år. Voksne lider ikke av denne patologien, siden nervesystemet deres er fullstendig dannet.
Onkologi utvikler seg i binyrene, eller i retroperitonealregionen, sjeldnere er det regionen i bryst, nakke og bekken.
Bare i 17% av tilfellene er det mulig å oppdage det primære fokuset på neoplasma. I 70% av tilfellene er sykdommen diagnostisert allerede når neuroblastoma har metastasert. Metastase observeres vanligvis i benmargen, lymfene, lymfeknuter, hvoretter huden og de indre organene til barnet kan påvirkes..
Men det er gode nyheter, i noen tilfeller kan svulsten utarte seg til en godartet formasjon, da får den navnet ganglioneuroma. Noen ganger begynner nevroblastom å regresere, oppløses og ikke etterlater spor. Vanligvis forekommer denne tilstanden hos spedbarn under 1 år..
I de fleste tilfeller er denne svulsten utsatt for rask vekst og metastase..
Hos noen babyer utvikler denne patologien seg i livmoren. Leger har lært å oppdage sykdommen selv i livmoren gjennom ultralyd. Diagnostisert neuroblastoma hos nyfødte er vanligvis ledsaget av andre utviklingsmessige avvik fra barnet.
Årsakene til utviklingen av denne onkologien er tre hovedfaktorer:
Ved normal utvikling av et barn kan umodne nerveceller i kroppen være til stede i 3 måneder. I løpet av denne tiden fullfører de sin differensiering. Hvis dette ikke skjer, utvikles nevroblastom. Av hvilke grunner denne tilstanden utvikler seg, vil ingen lege definitivt svare. En rekke analyser bekrefter at sykdommen har en arvelig faktor. Men hos noen pasienter, avslørte disse studiene ikke en arvelig disposisjon..
Sammen med den arvelige faktoren er det andre forutsetninger for utvikling av nevroblastom:
Hvordan sykdommen manifesterer seg i fremtiden vil avhenge av lokalisasjonen av svulsten. Det første tegn på sykdom er smerter, det kan forekomme hvor som helst, siden nervefibrene er fordelt over hele kroppen. Men oftere er den til stede i nyre eller mage. Noen ganger manifesterer seg neuroblastoma med generelle symptomer, begynner med en febertilstand. Noen ganger produserer svulsten hormoner som nevrotransmitteren adrenalin. I dette tilfellet vil symptomene på sykdommen være:
Hos noen barn er tegn på sykdommen fraværende i lang tid og svulsten oppdages ved en tilfeldighet. Eller når det allerede blir merkbart og stikker gjennom huden. For eksempel i området av bukhinnen, brystet, sjeldnere fra ryggen.
Når neoplasmen vokser, utvikler det seg nye symptomer. Svulsten begynner å presse blodårene, noe som fører til dannelse av blodpropp, nedsatt blodtilførsel til organer og smerter. Når nerverøttene klemmes, utvikles parestesi, når følsomheten øker eller forsvinner.
Hvis livmorhalsryggen påvirkes, utvikler Horners syndrom seg. Dens manifestasjoner er som følger:
Når nerveenderne av ryggmargen blir komprimert, kan lammelse eller parese av lemmene utvikle seg.
Når metastaser vises og trenger inn i de indre organene, blir arbeidet til sistnevnte forstyrret.
Patologi er klassifisert i følgende stadier:
I sin form er sykdommen forskjellig avhengig av plasseringen av svulsten:
Leger kan tilby flere metoder for behandling av nevroblastom, vanligvis kombinerer de 2-3 metoder på en gang.
Cellegift er foreskrevet uavhengig av sykdomsstadiet. På et tidlig tidspunkt er det nødvendig før operasjonen for å redusere størrelsen på neoplasma og forhindre videre vekst..
I stadium 3-4 av sykdommen kan cellegift være den eneste behandlingen for en inoperabel svulst.
Eksisjon av kreftvev gjøres opp til sunne områder, inkludert dem også. I dette tilfellet er det en sjanse for en kur..
Imidlertid er nevroblastom en sykdom der vitale områder som ryggmargen og hjernen er skadet. I dette tilfellet kan ikke operasjonen utføres..
Strålebehandling utføres i ekstreme tilfeller, siden det kan være kontraindisert for barnets kropp på grunn av det store antallet bivirkninger.
Noen ganger blir andre behandlingsmetoder utført, blant dem:
Hvis behandlingen er fraværende eller utføres feil, gir nevroblastom forskjellige komplikasjoner:
Dessverre er det ikke alltid mulig å diagnostisere nevroblastom i de tidlige stadiene. Samtidig er oppdagelsen av sykdommen på et senere tidspunkt oftest dødelig..
Dr. Evgeny Komarovsky bemerker at han ikke kan gi råd om behandling av en så alvorlig sykdom, siden terapi utføres strengt under tilsyn av flere leger og vanligvis på sykehus. Dr. Komarovsky anbefaler å identifisere slike brudd så tidlig som mulig, og dette gjøres i løpet av perioden med forebyggende undersøkelser. Hvis undersøkelsen avdekket en uforståelig svulst, er det viktig å gjennomføre en biopsi og identifisere dens natur. Jo raskere behandling starter, jo mer sannsynlig er det for fullstendig utvinning..
Det er ingen spesifikke forebyggende tiltak for nevroblastom, siden det ikke er helt klart av hva sykdommen utvikler seg. Men hvis det var tilfeller av sykdommen i familien, vil en konsultasjon med en genetiker være nødvendig. Etter behandlingen vises midler med retinsyre, det hjelper til å forhindre deling av nerveceller og deres raske modning..
Hvis det var tilfeller av nevroblastom i familien, kan sykdommen utvikle seg i de tidligste stadier av babyens liv. I gjennomsnitt diagnostiseres sykdommen hos barn i alderen 8-9 måneder. Imidlertid gir den tidlige utviklingen av svulsten håp for dens spontane regresjon. Jo eldre barnet er, jo mindre håp om tumordifferensiering.
Neuroblastoma - en embryonal svulst som oppstår i løpet av prenatal eller tidlig postnatal levetid fra stamceller - neuroblaster.
For første gang ble beskrivelsen av denne svulsten, senere kalt "barns gliom", gitt av Rudolf Ludwig Karl Virchow i 1864. Senere i 1891 identifiserte den tyske forskerens patomorfolog Felix Marschand kilden til svulsten - cellene i det sympatiske nervesystemet og binyrene. Det sympatiske nervesystemet er en del av det autonome (autonome) nervesystemet. Den kontrollerer det ufrivillige arbeidet med menneskelige indre organer, for eksempel arbeidet med hjertet, tarmen, blæren og blodsirkulasjonsprosessen..
Neuroblastoma utgjør omtrent 7-8% av alle ondartede neoplasmer i barndom og ungdom. Dette er den vanligste typen neoplasma hos barn etter svulster i det hematopoietiske og sentralnervesystemet. Omtrent 40% av tilfellene av sykdommen forekommer i det første leveåret, med alderen faller antall tilfeller. Gjennomsnittsalder ved diagnose er 19 måneder.
Årsakene til utseendet til svulsten er ikke helt forstått. Neuroblastoma oppstår når normale nevroblaster ikke modnes til nerveceller. I stedet fortsetter de å vokse og dele seg ukontrollert. Det antas at disse umodne (embryonale) nervecellene begynner å mute seg allerede før babyen blir født, når kromosomer begynner å endre seg og / eller en funksjonsfeil oppstår i reguleringen av gener. Nåværende forskning bekrefter at flertallet av barna ikke er arvelige. Bare rundt 1% av tilfellene av nevroblastom er arvelig, oftest på grunn av mutasjoner i et gen som kalles ALK (eller anaplastisk lymfomkinasegen) eller i PHOX2B-genet. Til dags dato er det ingen kliniske studier som beviser at eksterne faktorer (miljø, skadelige arbeidsforhold hos barnets foreldre, tar medisiner, røyking og drikker alkohol under graviditet) kan forårsake sykdom.
Neuroblastoma kan forekomme i et hvilket som helst anatomisk område der det sympatiske nervesystemet er lokalisert: binyrene, cervical, thorax og abdominal sympatiske regioner, paraganglia.
Den vanligste lokaliseringen av nevroblastom er det retroperitoneale rommet (like ofte er svulsten diagnostisert i binyrene og paravertebrale retroperitoneale ganglier). Hos 15% av barna er neuroblastoma lokalisert i posterior mediastinum. Sjeldnere forekommer svulsten i bekkenet (6%) og nakken (2%) (fig. 1).
Fig. 1. Lokalisering av nevroblastom
I de tidlige stadiene av sykdommen kan det hende at mange barn ikke har noen symptomer. En tumor finnes hos dem ved en tilfeldighet, for eksempel under en rutinemessig ultralydundersøkelse av spedbarn under klinisk undersøkelse. Som regel vises klager hos barn når svulsten allerede har vokst sterkt og presser på nabolande organer, forstyrrer deres arbeid, eller når svulsten har metastasert.
Vanlige symptomer på sykdommen inkluderer følgende: vekttap, svakhet, smerter i bein og ledd, utøvelig diaré.
De fleste av manifestasjonene av sykdommen og deres alvorlighetsgrad avhenger av plasseringen av svulsten og dens forhold til nærliggende organer og vev. Så for pasienter under 2 år med retroperitoneal lokalisering er en økning i bukets størrelse, feber og vekttap karakteristisk. Retroperitoneal nevroblastom palperes gjennom den fremre bukveggen i form av en tuberøs, uerstattelig svulstknute (fig. 2). Hos eldre barn kan sykdommen manifestere seg som smertesyndrom forårsaket av metastatiske benlesjoner, luftveislidelser, en økning i bukets størrelse og forstoppelse. Hos pasienter med store retroperitoneale svulster, et utviklet nettverk av saphenøse vener, kan utvidede kanter av brystet bli funnet.
Fig. 2. Retroperitoneal nevroblastom
Lokalisering av svulsten i cervicothoracic ryggraden i den sympatiske ryggraden forårsaker Horners syndrom (innsnevring av eleven, forskjellige størrelser på pupiller, rødhet og / eller helling av øvre øyelokk og svak høyde av den nedre). Andre forandringer i øyeområdet kan være blødning i huden eller slimhinnen, "blåmerker" på øyelokkene og under øynene. I det sene stadiet av sykdommen vises noen ganger svarte sirkler rundt øynene (hematom i form av briller) (fig. 3).
Fig. 3.1. Briller symptom
Fig. 3.2. Symptom på "briller" med metastaser i bane
Skader på posterior mediastinum kan forårsake tørr hoste, luftveisproblemer, brystdeformitet og hyppig oppstøt. Når svulsten er lokalisert i bekkenhulen, er det brudd på funksjonen til bekkenorganene (periodisk urininkontinens, brudd på avføring), ødem i nedre ekstremiteter.
Med spredning av svulsten inn i ryggmargskanalen og kompresjon av ryggmargen, svakhet i bena, ustabilitet i gang, paralyse av nedre ekstremiteter, samt funksjonssvikt i bekkenorganene (urinretensjon eller ufrivillig vannlating, forstoppelse)..
I sjeldne tilfeller har barn i omtrent 2-4% av alle tilfeller cerebellar syndrom assosiert med neuroblastoma ("opsoclonus-myoclonus" eller Kinsburns encefalopati), preget av ukoordinert, uregelmessig bevegelse av bagasjerommet og lemmene, myoklonus og kaotiske bevegelser i øyeeplene..
Neuroblastoma er en hormonproduserende svulst som er i stand til å utskille fysiologisk aktive stoffer - katekolaminer - adrenalin, noradrenalin og dopamin. I urinen øker som regel utskillelsen av metabolittene deres - vanillyl mandelsyre og homovanillinsyrer. I 95% av tilfellene, jo høyere grad av malignitet, desto større er hormonaktiviteten til nevroblastom. Effektene av utskilte hormoner forårsaker spesifikke kliniske symptomer på nevroblastom - en kraftig økning i blodtrykk, diaré (forårsaket av utskillelse av et vasoaktivt tarmpolypeptid), svette, emosjonell labilitet, periodisk feber.
Neuroblastoma metastaser oftest til benmargen, bein, fjerne lymfeknuter, lever eller hud, sjelden til hjernen eller lungene. Tegn på fjerne metastaser kan finnes i form av eksofthalmos, orbital blødninger, svulstknuter på hodet.
Blant funksjonene i løpet av nevroblastom er følgende:
Den eksisterende histologiske klassifiseringen av INPC-Shimada neuroblastoma er basert på modenhetsgraden (differensiering) av tumorvevet og skiller fire kategorier (fra udifferensierte til modne former):
1) neuroblastoma, dårlig i Schwann stroma: udifferensiert, dårlig differensiert, differensiert;
2) nodulær ganglioneuroblastoma;
Det er flere iscenesettingssystemer for neuroblastoma. Det mest nøyaktige er det modifiserte systemet utviklet av International Union Against Cancer (INSS) (tabell 1).
I den kliniske analysen av blod, med skade på benmargen, kan det sees en reduksjon i blodtall: anemi, leukoneutropenia, trombocytopeni.
I serum kan nevroblastomaspesifikke markører også bestemmes: nevronspesifikk enolase (NSE), nivået av katekolaminmetabolitter, laktatdehydrogenase (LDH) og ferritin.
En lett å utføre spesialisert test for diagnostisering av nevroblastom er bestemmelsen av nivået av vanilje-mandelsyre og homovanillinsyrer i analysen av urin. Det kalles også urin-katekolaminmetabolitttesten. Denne analysen kan utføres når du samler barnets urin på dagtid eller i en enkelt porsjon urin.
Før du starter en spesifikk terapi, bekreftes diagnosen alltid; diagnosen neuroblastoma stilles ved histologisk undersøkelse av et biopsiprøve av primærtumor eller metastaser, eller ved en kombinasjon av tilstedeværelsen av tumorceller i benmargen og et økt nivå av daglig utskillelse av katekolaminer.
For å fastslå graden av malignitet av nevroblastom utføres en rekke genetiske studier: MYCN-mutasjon, sletting av kromosomer 1p eller 11q. Tilstedeværelsen av disse mutasjonene er en ugunstig faktor i prognosen for sykdommen..
Ultralydprosedyre
Ultralydmetoden for forskning lar deg identifisere tilstedeværelsen av en svulst og dens beliggenhet i forhold til de indre organene. Ultralyd lar oss vurdere graden av lokal og fjern spredning av den ondartede prosessen og avslører metastatiske lesjoner i leveren og lymfeknuter (fig. 4).
Fig. 4. Ultralyd av dannelsen av høyre binyre
Computertomografi av bukhulen og retroperitoneal plass
Computertomografi gir mer detaljert informasjon om svulstenes anatomiske forhold til de omkringliggende vevene og organene, gjør det mulig å vurdere svulstens struktur (fig. 5).
Fig. 5. CT av nevrogen dannelse av det retroperitoneale rommet til høyre
Magnetisk resonansavbildning av bukhulen, retroperitoneal plass og ryggrad
MR av buk- og retroperitoneale organer er en sikker og informativ forskningsmetode som ikke bare lar klargjøre lokalisasjonen av svulsten, den nøyaktige størrelsen på neoplasma og dens forhold til de omkringliggende vevene, men også å identifisere metastatiske foci i leveren og bukhulen. MR gjør det også mulig å vurdere tilstanden til benstrukturer og bløtvev i ryggsøylen og ryggmargen (fig. 6).
Fig. 6. MR av nevrogen dannelse av det retroperitoneale rommet til venstre
En av de mest informative spesifikke metodene for aktuell diagnose av neuroblastomer er scintigrafi med 123I-merket metaiodbenzylguanidin (MIBG). MIBG ligner i kjemisk struktur som katekolaminer i kroppen. Dette stoffet er konsentrert i de svulstene som produserer katekolaminer. MIBG er merket med en radioaktiv isotop av jod (for eksempel 123I) i en dose som er trygg for livet, og det ferdige stoffet injiseres intravenøst i blodomløpet. Det akkumuleres i tumorceller og avgir stråling. Disse signalene blir tatt opp av et spesielt kamera og konvertert til et bilde. Dermed tillater metoden påvisning ikke bare den primære svulsten, men også tilstedeværelsen av regionale og fjerne metastaser (fig. 7).
Fig. 7. Scintigraphy med metaiodobenzylguanidin (primær paravertebral svulst med metastaser i skallen bein visualiseres)
Beinscintigraphy er en metode for skanning av bein i skjelettet ved bruk av intravenøs administrasjon av et radiofarmasøytisk. Det radiofarmasøytiske er akkumulert av områder som er berørt av tumorceller i beinene, som kan sees på bildene tatt med et gammakamera. Dermed lar denne forskningsmetoden oss identifisere mulige metastaser i skjelettens bein..
Benmargsundersøkelse (myelogram og trepanobiopsy) brukes for å klargjøre tilstedeværelsen av tumorceller i benmargen.
Under hensyntagen til de forskjellige scenariene for utvikling av sykdomsutfallet (fra spontan regresjon til død fra progresjon) foreslås risikotilpassede prinsipper i behandlingen av nevroblastom. Pasientstratifisering utføres i henhold til risikofaktorer før behandling (vanligvis kliniske og molekylære genetiske data) og basert på tumorresponsen under behandlingen (responstilpasset). Når man identifiserer risikogrupper før behandling starter, brukes følgende prognostiske kriterier: sykdomsstadiet, alder på diagnosetidspunktet, resultater av molekylærgenetiske data - forsterkning av MYCN og sletting av kortarm 1p (fig. 8).
Fig. 8. Stratifisering av pasienter i risikogrupper i henhold til tilstedeværelsen av ugunstige prognosefaktorer
Funksjoner ved kirurgisk behandling
Medikamentell behandling bør startes 5-7 dager etter operasjonen. I mangel av indikasjoner for den andre linjen med polykjemoterapi, bruker behandlingsregimene de samme basiske legemidlene som i neoadjuvant terapi..
I tilfelle tilstedeværelse av ugunstige prognostiske faktorer, spesielt påvisning av MYCN-onkogenmutasjon i svulsten, anbefales høydosepolykjoterapi med autolog hematopoietisk stamcelletransplantasjon..
For pasienter med høy risiko for tilbakefall (vanlige stadier av sykdommen med tilstedeværelse av ugunstige molekylære genetiske markører), anbefales det å utføre "vedlikeholds" -differensieringsbehandling med 13-cis-retinsyre og passiv immunterapi med anti-GD2 monoklonale antistoffer.
Immunterapi er en ny behandling mot nevroblastom som brukes til å drepe kreftceller. Disaloganglioside GD2 er et antigenmolekyl uttrykt av neuroblastomaceller, noe som gjør det til et ideelt mål for antistoffimmunoterapi: antistoffet virker mot dette molekylet. Cellene i immunsystemet kan bidra til celledød av nevroblastom.
På National Medical Research Center of Oncology. N.N. Petrov, alle stadier av behandlingen utføres, inkludert minimalt invasive operasjoner (laparoskopisk og thorakoskopisk), tandemtransplantasjon og passiv immunterapi.
Ved å intensivere terapi hos barn med høyrisiko nevroblastom (med inkludering av tandem høydose-polykjemoterapi i konsolidering og passiv immunterapi i postkonsolidering), var det mulig å øke overlevelsesraten med 20%.
LISTE OVER REFERANSER
Forfattere:
Vitenskapelig redaksjon:
Kuleva S.A..
Leder for pediatrisk onkologisk avdeling, pediatrisk onkolog, ledende forsker, professor, lege i medisinsk vitenskap, sjef for frilans pediatrisk onkolog i helsekomiteen i St. Petersburg
En ondartet neoplasma som ofte blir diagnostisert i pediatri er neuroblastom hos barn. Dette er en udifferensiert svulst. Det er i stand til å oppstå fra embryonale nervevevsceller. Det skjer både medfødt og postnatal - det begynner å vokse etter at babyen er født. Ved lokalisering er opptil 2/3 av tilfellene retroperitoneal og retrosternt rom. Behandlingen av den skal behandles av en spesialisert spesialist - en onkolog.
Det definitive nevroblastomet er ennå ikke studert. Leger må fortsatt gjøre mye research for å etablere etiologi og differensiering av neoplasma. Likevel la de frem slike teorier om tumordannelse som:
Med riktig intrauterin dannelse av fosteret, når barnet blir født, bør antallet nevroblaster forbli minimalt - de omorganiseres og transformeres til andre vev. Hvis cellene blir liggende, kan de i fremtiden gjenfødes - for eksempel retroperitoneal nevroblastom hos barn. Med alderen reduseres sjansene for utseendet - etter 5-8 år blir en sjelden neoplasma diagnostisert sjelden.
Hos voksne er neuroblastoma i hjernen praktisk talt ikke funnet. Tross alt er nervesystemet deres - sentralt og perifert allerede dannet, og behovet for nevroblaster oppstår ikke.
I fremveksten av nevroblastom hos babyer ser eksperter påvirkningen av postanale mutasjoner - under påvirkning av negative faktorer begynner nevroblaster å dele seg raskt og transformere seg til en svulst. For å tydeliggjøre provokatørene fortsetter eksperter å forske.
Adrenalt nevroblastom hos barn kan observeres oftest. Cellene har ikke tid til å modnes, de fortsetter å dele seg kaotisk. Dette er en forutsetning for utseendet til en svulst. I 1-2% av tilfellene er det en arvelig sykdom i en autosomal dominerende variant. Adrenal neuroblastoma i familiell onkologi er et tidlig utbrudd av sykdommen og aggressiv metastase.
I 60–80% av tilfellene av nevroblastom er det umulig å avklare den primære årsaken, og til og med beliggenheten er ikke mulig. Hun er utsatt for et tilbakevendende kurs - sekundære svulster. Genetiske defekter kan presse kroppen - oftere i skulderen til det første kromosomet.
Det er mulig å bestemme trekk, tegn på nevroblastom hos barn innen 3–8 måneder etter fødselen. Spesielt forsiktige bør være foreldre, i hvis familie det allerede har vært tilfeller av slike neoplasmer..
En rekke manifestasjoner av nevroblastom skyldes deres lokalisering - i det lille bekkenet, eller mediastinum, i det retroperitoneale rommet. Påvirker og involverer nærliggende strukturer i den onkologiske prosessen - metastaser, kompresjon, utvidelse av lymfeknuter.
Hvis barn i det første stadiet av nevroblastom kanskje ikke føler det på noen måte - det kliniske bildet er heller ikke-spesifikt, begynner de senere å bli plaget av lokalt ubehag og ubehag. Så når de ligger i mediastinum for neuroblastoma, vil symptomene være en tørr hoste og kortpustethet - uten tegn på luftveissykdommer. Samtidig er det brudd på handlingen om å svelge mat - barn går ned i vekt, opp til kakeksi. Smertesyndromet blir senere sammen med veksten av svulsten. Klager på smerter både på dagtid og om natten.
Neuroblastoma i retroperitoneal sone gjør seg gjeldende av tette noder som kan kjennes på palpasjon. Når veksten av neoplasmen fortsetter, beveger cellene seg til ryggmargen med skade på benmargen. Vil være preget av:
Ved en lesjon i nakkeområdet, i tillegg til en synlig merkbar fortykning, oppstår symptomer på skade på kraniale nerver, spesielt i den visuelle og auditive sfære, observeres mindre koordinering. Mens nevroblastom i det lille bekkenet hos barn lider ofte urinsystemet.
Onkologenes erfaring med observasjon av neuroblastomer gjorde det mulig for dem å identifisere 4 stadier av forløpet av en ondartet sykdom. Hver har sine egne egenskaper og prognose:
Fremskritt innen moderne medisin gjør det mulig å oppdage neuroblastomer i de tidlige stadiene av deres dannelse. Barn etter passende behandling utvikler seg i henhold til deres alder, både fysisk og intellektuelt.
Siden nyfødte babyer ikke er i stand til å fortelle noe om helsen deres, er det barnelegenes eller neonatologens oppgave å identifisere nevroblastom på en riktig måte. For dette formål må babyen besøke lege hver måned - for en full undersøkelse, samt for instrumentell / laboratorieforskning - i samsvar med de eksisterende standarder for medisinsk behandling. Foreldrenes oppgave er å nøye observere barna og ved de minste advarselsskilt søke på nytt.
Følgende vil bidra til å bekrefte eller avkrefte diagnosen nevroblastom:
Etter å ha sammenlignet all informasjon - lokalisasjonen og størrelsen på svulsten, cytologisk analyse om cellestrukturen, involvering av lymfeknuter eller tilstedeværelsen av metastaser, vil spesialisten kunne velge passende antitumorbehandling for barn.
Lite kunnskap om nevroblastomer og lurensighet i dets kliniske bilde - metastase kan oppstå når som helst, tillater ikke å utsette tidspunktet for kirurgisk behandling for foreløpig konservativ terapi. Mens fullstendig eksisjon av svulsten i stadiene 1-2 i sykdomsforløpet øker sjansene for utvinning.
På trinn 3 av nevroblastom vil barn måtte ta spesielle medisiner - cellegiftmedisiner som undertrykker veksten og reproduksjonen av nevroblaster. Imidlertid vil deres negative effekter også gjenspeiles i sunne celler. Derfor tåler barnets kropp neppe dem. Når benmargen er involvert i prosessen, har cellegift med transplantasjon bevist seg - biomaterialet er hentet fra en slektning til barnet.
I mangel av et positivt resultat fra kirurgisk behandling og cellegift, er strålebehandling inkludert i komplekset med å bekjempe nevroblastom hos barn. Eksponering for stråling bremser veksten av neoplasmer, men garanterer ikke fullstendig opphør.
Barn med dårlig prognose kan anbefales autogen stamcelletransplantasjon - en nyskapende måte å bekjempe nevroblastom. En rekke spesialister godkjenner antitumormetoder basert på korreksjon av immunitet.
Onkologer er veldig nøye med å gi prognose til barn med nevroblastom - svulsten forblir uforutsigbar og den mest uutforskede blant andre typer og kreftformer. Mange faktorer må tas med i betraktningen - fra tidspunktet for diagnosen til barnets behandlingsmetoder.
Imidlertid er det flere barn med en gunstig prognose med tidlig påvisning av nevroblastom og rettidig kirurgisk fjerning - overlevelsesraten på to år er 75–85%. I 2-3 stadier av prosessen svinger timingen - 20–50% av barna lever opp til 3–5 år fra tumorutviklingsøyeblikket. Ved trinn 4 nevroblastom er prognosen den mest ugunstige - ikke mer enn 6-10% av barn på to år overlever.
Ingen spesifikk profylakse for nevroblastomer er utviklet - det er ganske enkelt umulig å forutsi dens mulige utvikling hos et barn. Imidlertid, i familier med ugunstig arvelighet, bør foreldre som skal være spesielt varsomme, og når du planlegger graviditet, prøv å minimere mutasjonsfaktorer - skadelige arbeidsforhold, stråleeksponering, misbruk av alkohol, narkotika. Bare en sunn livsstil kan tjene som en relativ garanti for fravær av neuroblastomer hos barn..
Neuroblastoma er en ondartet svulst, som først ble beskrevet i 1865 av Virchow og kalte det "glioma".
I 1910 beviste Wright at den utvikler seg fra embryonale nevroblaster i det sympatiske nervesystemet og ga det sitt virkelige navn. Det er den vanligste ekstrakranielle faste blastomaen hos barn og utgjør 14% av alle neoplasmer i barndommen..
Til tross for en viss suksess i behandlingen av barn med denne sykdommen, er det fortsatt mange problemer, spesielt i nærvær av fjerne metastaser hos barn over 1 år. Det siste, allerede ved etableringen av den primære diagnosen, forekommer i 70% av tilfellene.
Neuroblastoma forekommer bare hos barn. Hvert år blir 6-8 barn per million av barnets befolkning syke av neuroblastom under 15 år (gjennomsnittsalder er 2 år). Det er den vanligste ondartede svulsten fra tidlig barndom (14%), noen ganger oppdaget ved fødselen og kan være assosiert med fødselsdefekter. Når barnet blir eldre, reduseres sannsynligheten for en svulst. De fleste svulster er lokalisert i det retroperitoneale rommet, hovedsakelig i binyrene, sjeldnere i mediastinum og på nakken.
I følge sammendragsdataene fra 7 rapporter, som forener 1310 pasienter, ble neuroblastomer påvist i binyrene hos 32% av barna, i det paravertebrale retroperitoneale rommet - i 28%, i bakre mediastinum - i 15%, i bekkenområdet - i 5,6% og i nakken - i 2%.
Antall uidentifiserte områder med primær tumorutvikling var i 17% av tilfellene. Neuroblastoma har en tendens til å metastasere til spesifikke områder som bein, benmarg, lymfeknuter. Sjelden finnes tumorscreeninger i hud og lever; som et unntak, blir hjernen påvirket. Tidlig barndom nevroblastomer har en fantastisk evne, nemlig evnen til å spontan modnes i ganglioneuroma. Det er interessant at Neuroblastoma ofte ved en mikroskopisk undersøkelse blir funnet hos små barn som døde av ikke-neoplastiske sykdommer. Dette antyder at en rekke av disse blastomene er asymptomatiske og regres spontant..
Årsakene til utvikling av nevroblastom er ikke fastslått. Hos 80% av pasientene med nevroblastom er det spontan (sporadisk); hos 20% - det kan tilskrives arvelige former for onkopatologi (familiepredisposisjon i en autosomal dominerende type). Det siste alternativet er preget av en tidligere alder hos pasientene, svulstenes primære-multiple natur.
Mange forskere mener at nevroblastom oppstår når normale embryonale nevroblaster ikke modnes til nerveceller eller binyrebarkceller. I stedet fortsetter de å vokse og dele seg..
Neuroblaster er kanskje ikke fullt modne når en baby blir født. Det har faktisk vist seg at små klynger av nevroblaster ofte finnes hos spedbarn opp til 3 måneders alder. De fleste av disse cellene modnes etter hvert til nerveceller og danner ikke nevroblastom. Noen ganger fortsetter nevroblastene som er igjen hos spedbarn å vokse og danner en svulst som til og med kan metastasere til forskjellige organer. Imidlertid modnes eller forsvinner mange av disse svulstene etter hvert..
Når barnet vokser, reduseres sannsynligheten for modning av slike celler, og sannsynligheten for dannelse av neuroblastoma øker. Når nevroblastomet når en stor størrelse og symptomene vises, stopper cellemodningen, de fortsetter å vokse og spre seg, hvis de ikke behandles.
Noen kreftpasienter har DNA-mutasjoner (endringer) som de arvet fra en av foreldrene, noe som øker risikoen for å utvikle en svulst. Noen mennesker tror at noen familiære tilfeller av nevroblastomer skyldes arvelige mutasjoner i et gen som hemmer tumorvekst.
De fleste neuroblastomer er ikke et resultat av arvelige DNA-mutasjoner. De er forårsaket av mutasjoner ervervet tidlig i et barns liv. Disse mutasjonene er til stede i tumorcellene til foreldrene til barnet og blir ikke gitt videre til barna. Årsakene til DNA-endringer som fører til neuroblastomer er ikke kjent..
Patognomoniske kromosomavvik er sletting av den korte armen til kromosom 1 med nedsatt funksjon av lokus 1 s 31-32. Unormaliteter i karyotypen inkluderer hyperploidi eller diploidi av tumor-DNA. Hos 30% av pasientene i nevroblastomceller oppdages amplifisering og (eller) ekspresjon av N-myk onkogen, noe som signifikant korrelerer med en dårlig prognose (motstand mot polykjemoterapi, prosessens tendens til generalisering, etc.).
Studien av de kliniske og genetiske aspektene ved nevroblastomer fortjener oppmerksomhet. Litteraturen beskriver tilfeller av flere nevroblastomer med ulik lokalisering hos to brødre. Det er gjort forsøk på å forklare familiære tilfeller av nevroblastomer, medulloblastomer og gliomer i form av hypotesen om to mutasjoner. Det antas at i noen tilfeller arves den ene mutasjonen, og den andre vises i den somatiske cellen; i andre tilfeller forekommer begge mutasjonene i den samme somatiske cellen.
Forskere som er aktive i epidemiologi av svulster hos barn rapporterer at økt kreftrisiko korrelerer med medfødte misdannelser og medfødte immunologiske mangler.
Neoplasmer utvikler seg fra sympatiske ganglia. Det er tre typer svulster som skiller seg fra hverandre i grad av differensiering.
Ganglioneuroma består av modne ganglioniceller og er i sin natur godartede svulster. Hun kalkulerer ofte. Alle ganglioneuromer antas å være modne neuroblastomer. Litteraturen beskriver tilfeller av spontan eller terapeutisk modning av nevroblastom til ganglioneuroma.
Ganglioneuroblastoma er en mellomform av neoplasma som ligger mellom ganglioneuroma og neuroblastoma. Modne ganglioniske celler og udifferensierte neuroblastomer forekommer i forskjellige deler av svulsten i forskjellige proporsjoner.
Neuroblastoma er en udifferensiert form for neoplasma som består av små runde celler med mørk flekkete kjerner. Rosetter og karakteristiske nevrofibriller kan ofte finnes. Blødninger og forkalkningsområder finnes i svulsten.
De første symptomene på nevroblastom har ingen spesifisitet og kan etterligne ulike pediatriske forhold. Dette forklares for det første av muligheten for tumorskader og metastaser i flere områder av barnets kropp, samt metabolske forstyrrelser forårsaket av veksten av disse svulstfokiene..
Det kliniske bildet avhenger av stedet for tumordannelse, lokalisering av metastaser, mengden vasoaktive stoffer produsert av tumorvevet..
En voksende infiltrerende svulst lokalisert på nakken, i brystet, mage- og bekkenhulen, kan ved å vokse og klemme de omkringliggende strukturer gi et passende symptomkompleks.
Når de er lokalisert i hode- og nakkeområdet, kan de første symptomene være utseendet på følbare svulstknuter og utviklingen av Horners syndrom. Det utvikler seg i brystet, og det kan forårsake luftveisvikt, dysfagi og komprimering av årer.
Det første signalet om tilstedeværelsen av en svulst i bukhulen kan være tilstedeværelsen av påtagelige svulstmasser i den, mens bekkenneoplasmer kan manifestere seg som et brudd på avføringen og vannlating.
Neuroblastomas som vokser gjennom den intervertebrale foramen med kompresjon av ryggmargen (hantelformede svulster) forårsaker karakteristiske nevrologiske symptomer, som inkluderer slapp lammelse av lemmene og / eller urinforstyrrelse med en anstrengt blære.
De viktigste kliniske manifestasjonene av nevroblastom inkluderer:
• hevelse i magen
• ødem
• vekttap,
• bein smerter på grunn av metastaser
• anemi
• feber.
De viktigste klagene er smerte (30-35% av tilfellene), feber (25-30% av tilfellene), vekttap (20% av tilfellene). Med vekst av en svulst i den bakre mediastinum klager barn på konstant hoste, luftveisproblemer, dysfagi og konstant oppstøt; det er en deformasjon av brystveggen. Når benmargen er skadet, forårsaker det anemi og hemorragisk syndrom. Når en svulst vokser i det retrobulare rommet, oppstår et karakteristisk "brille-syndrom" med eksofthalmos. Hvis nevroblastom oppstår i det retroperitoneale rommet, vokser det raskt inn i ryggmargskanalen, og palperes som en tuberøs, ikke-forskyvbar svulst med steinkonsistens. Når svulsten sprer seg fra brysthulen til det retroperitoneale rommet gjennom membranhullene, tar den form av et timeglass eller hantel. Metastaser av nevroblastom i huden ser ut som cyanotililla knuter med en tett konsistens.
De kliniske symptomene assosiert med metastaser er også veldig forskjellige. Hos nyfødte er det første tegnet på metastaser en rask utvidelse av leveren, noen ganger ledsaget av dannelse av blålige noder på huden og skade på benmargen.
Hos eldre barn kan utvikling av metastaser føre til smerter i bein og hovne lymfeknuter. Noen ganger har sykdommen tegn som er karakteristiske for leukemi, det vil si at barn utvikler anemi og blødninger på slimhinner og hud, som er forårsaket av pancytopeni forårsaket av skade på benmargen av nevroblastomceller..
De metabolske endringene som følge av tumorvekst fører til en rekke vanlige symptomer. Som et resultat av en økning i nivået av katekolaminer og noen ganger vasoaktive tarmpeptider (VIP), kan barn derfor oppleve svett og blekhet i huden, ledsaget av løs avføring og hypertensjon. Disse symptomene kan vises uavhengig av hvor blastomaen er lokalisert, og intensiteten av dem reduseres ved vellykket behandling av pasienten..
Fase av nevroblastom
Et relativt stort antall iscenesettingssystemer for neuroblastoma finnes i litteraturen. Av disse var inntil 1988 den mest populære klassifiseringen som ble foreslått i USA av gruppen for å studere kreft hos barn (CCSG, Evans et al., 1971); TNM-system utviklet av International Union Against Cancer (INSS, 1987).
I 1988 ble et modifisert iscenesettingssystem for nevroblastom foreslått, som inkluderte elementer av begge disse klassifiseringene (INSS, Brodeur et al., 1988).
TNM-klassifisering (1987)
Fase I
T 1 - en enkelt svulst på 5 cm eller mindre i den største dimensjonen.
N 0 - ingen tegn på involvering av lymfeknute.
M 0 - ingen tegn til fjerne metastaser.
Fase II
T 2 - en enkelt svulst mer enn 5 cm, men mindre enn 10 cm.
N 0 - ingen tegn på involvering av lymfeknute.
M 0 - ingen tegn til fjerne metastaser.
Fase III
T 1, T 2 - en enkelt svulst på 5 cm eller mindre i den største dimensjonen; enkelt tumor mer enn 5 cm, men mindre enn 10 cm.
N 1 - metastatisk lesjon av regionale lymfeknuter.
M 0 - ingen tegn til fjerne metastaser.
T 3 - en enkelt svulst mer enn 10 cm.
N - noe, det er umulig å avgjøre om det er lesjon av regionale lymfeknuter eller ikke.
M 0 - ingen tegn til fjerne metastaser.
Fase IVA
T1, T2, T Z - en enkelt tumor mindre enn 5 cm i diameter; enkelt tumor mer enn 5 cm, men mindre enn 10 cm; enkelt tumor mer enn 10 cm.
N - noe, det er umulig å avgjøre om det er lesjon av regionale lymfeknuter eller ikke.
M 1 - det er fjerne metastaser.
Fase IVB
T 4 - flere synkrone svulster.
N - noe, det er umulig å avgjøre om det er lesjon av regionale lymfeknuter eller ikke.
M - noen, det er umulig å vurdere om det er fjerne metastaser eller ikke
En viktig test i diagnosen og differensialdiagnosen av neuroblastomer er bestemmelse av den daglige urinutskillelsen av katekolaminer, deres forløpere og metabolitter (vanilmandelic og homovanillic syrer). Hos barn med nevroblastom, i motsetning til andre svulster, er det en kraftig økning i utskillelsen av disse stoffene i nesten 85% av tilfellene. I tillegg bestemmes andre tumormarkører i pasientens blod eller urin: nevronspesifikk enolase, ferritin og gangliosider.
Deres bestemmelse er ikke bare en verdifull diagnostisk test, men kan også hjelpe til med å objektivere data og dynamikk i tumorprosessen etter behandling..
Katekolaminer. I 1959 ble det første gang vist at hos barn med ganglioneuroma øker nivået av vanillyl mandelsyre. Det er nå kjent at nevroblastomceller utskiller store mengder katekolaminer i tillegg til metabolitter. I tillegg til økningen i absolutte verdier for innholdet av katekolaminer i urinen, er det en overveiende økning i utskillelsen av "umodne" fraksjoner - dopamin og DOPA. Følgelig øker utskillelsen av metabolitter av katekolam vanillyl-mandelsyre og homovanillinsyrer betydelig.
En god forståelse av syntesen og metabolismen av katekolaminer er av stor betydning for kliniske formål, både i etablering av diagnosen og under behandlingen og oppfølgingen av pasienten. I løpet av de siste 20 årene har bestemmelsen av nivået i urinen av vaniljemandelsyre og homovanilsyre blitt en rutinemessig metode for disse formålene. Noen spørsmål om betydningen av denne testen diskuteres fortsatt..
For eksempel antyder noen forskere å bruke definisjonen av katekolaminer i form av "massescreening".
I Japan ble mer enn en halv million babyer undersøkt. Som et resultat ble 25 barn identifisert med asymptomatisk pågående nevroblastom. 92% av dem er observert i lang tid uten tilbakefall av sykdommen.
Det er også en trend mot et lignende program i USA og Europa. Imidlertid er det visse ulemper med denne metoden, forbundet med det faktum at, takket være screening, også blir identifisert barn med neoplasmer, noe som spontant kan regressere..
Spørsmålet om den prognostiske verdien av nivåene av vanillilmandelic og homovanillic syrer hos barn med neuroblastoma er fortsatt kontroversielt. Tidlige rapporter indikerte at deres høye karakter nødvendigvis var assosiert med en dårlig prognose, mens senere papirer ikke fant noen signifikant tilknytning til prognose..
Neuronspesifikk enolase. Enolase er et glykolytisk enzym som finnes i to former i hjerne- og nevroendokrine vev. Begge typer enolaser, betegnet aa og yy, er biologisk og immunologisk uavhengige underenheter. Gamma-enolase finnes i nevroner og kalles derfor nevronspesifikk enolase (NSE). Barn med nevroblastom har høye nivåer av NSE i serum og blod, men de samme frekvensene finnes i andre former for ondartede neoplasmer, som nefroblastom, Ewings sarkom, lymfom, bløtvevssarkomer og akutte leukemier..
Derfor må bestemmelsen av NSE ved diagnose vurderes med stor forsiktighet. Imidlertid har denne testen en viss prognostisk verdi. Spesielt er lave NSE-nivåer assosiert med en god prognose, mens barn med spredt sykdom, dvs. prognostisk ugunstig, har høye nivåer av NSE i serum..
Interessant nok hadde pasienter med stadium IVS nevroblastom, som har en god prognose, generelt lavere NSE-nivåer sammenlignet med barn med stadium IV-sykdom med samme størrelse som primærsvulsten. Dette bekrefter den oppfatning at stadium IVS neuroblastoma har biologiske egenskaper som skiller seg fra en lignende svulst i andre stadier..
Det skal understrekes at nevronspesifikk enolase er en utilstrekkelig spesifikk markør for nevroblastom..
Ferritin. Hos barn med nevroblastom observeres en økning i ferritinnivået, som reduseres under behandlingen og går tilbake til normalt under remisjon. Det antas at økningen i serumferritin oppstår av følgende årsaker: på grunn av en økning i mengden ubrukt jern forårsaket av anemi; på grunn av en økning i syntesen av ferritin av nevroblastomatøse celler med påfølgende sekresjon i plasma.
Det bemerkes at mengden av denne markøren neppe øker hos barn med stadium I og II nevroblastom, men det endres markant hos pasienter med stadier III og IV av sykdommen. Evans et al. (1987) identifiserte tre grupper av pasienter med ulik prognose for sykdomsforløpet:
- bra, med normalt serumferritin og under 2 år; 93% av barna bodde i denne gruppen;
- Moderat, med normalt ferritinnivå og alder 2 år eller eldre; 2 år uten tegn på sykdom ble observert
58% av pasientene;
- dårlig, med et økt innhold av ferritin; to års levealder hos disse barna var 19%.
Gangliosaids. Gangliosider er membranbundne glykolipider som er til stede i plasmaet hos de fleste neuroblastomapasienter. I nærvær av en aktivt voksende svulst øker konsentrasjonen av disialogangliosid GD 2 50 ganger sammenlignet med det normale nivået. Det ble bemerket at med vellykket behandling synker nivået av denne markøren raskt og kan øke igjen når et tilbakefall oppstår. I tillegg er det ikke rapportert at sirkulerende GD2 øker hos barn med ganglioneuroma..
I tillegg til klinisk og laboratorieundersøkelse av barnet, er det obligatorisk å utføre benmargsstikk eller trepanobiopsy av brystbenet og iliac vingen. De resulterende aspirater eller biopsier blir undersøkt cytologisk, immunologisk eller ved strømningscytometri. Det bemerkes at de i dette tilfellet må skaffes fra minst 4 soner. Metoder for stråling er blant de avgjørende innen klinisk diagnostikk..
Ultralyd bør alltid utføres først hvis det er mistanke om en svulst eller er tilstede i bukhulen eller bekkenhulen. Gjentatt ekkografi, computertomografi utføres før du bestemmer deg for spørsmålet om primær eller forsinket kirurgi. Dataene som er oppnådd i dette tilfellet, hjelper til med å klargjøre lokalisasjonen, forekomsten av svulsten og dens forhold til de intra- og ekstraperitoneale strukturer i bekken- og bukhulen, samt å avdekke tilstedeværelsen av små forkalkninger i den, som ikke bestemmes av konvensjonell radiografi. Det er også mulig å utføre abdominal aortografi, underordentlig venocavagraphy, noe som kan hjelpe i en mer nøyaktig diagnose av utbredelsen av retroperitoneal neuroblastomer.
Det siste stadiet av den kliniske diagnosen av sykdommen er en aspirasjonsbiopsi med cytologisk, immunologisk undersøkelse av punktat. I tillegg kan aspirater undersøkes ved hjelp av flowcytometri..
Når du diagnostiserer fjerne metastaser av nevroblastom, er det, i tillegg til benmargen, nødvendig en grundig undersøkelse av beinene i skjelettet, som ofte påvirkes av dem, spesielt hos barn i alderen 2 år og eldre. Med standard radiografi utført under den første diagnosen, blir beinmetastaser påvist i 50-60% av tilfellene. Gjennomføring av en radioisotopstudie ved bruk av radioaktivt technetium (99 mTc) øker denne indikatoren til 80%. I løpet av de siste årene har det blitt foreslått å utføre en radioisotopstudie med metodiodbenzylgvanidin (131-J-mJBG), en analog gwanetin merket med jod-131 for diagnostisering av nevroblastomer. Skanning utført etter administrering av dette medikamentet avslører primære resterende og tilbakevendende svulster, tilstedeværelsen av metastatiske lesjoner i benmargen, bein, lymfeknuter og bløtvev. I en vurderingsrapport som inneholder data om 550 nevroblastomapasienter, ble det vist at mer enn 90% av disse svulstene er i stand til å akkumulere 131-J-MJBG.
Med dynamisk observasjon av barn etter behandling er det nødvendig å være nøye med å søke etter metastatiske lesjoner av beinmargen og beinene, ved bruk av scintigrafi med metaiodobenzylguanidin, aspirasjon og trepanobiopsy. For disse formålene brukes også NMR-tomografi..
Det skal bemerkes at i løpet av de siste 10 årene, i forbindelse med utviklingen av ultralyd, databehandling og NMR-tomografi og radioisotop scintigrafi, har nøyaktigheten til å diagnostisere sykdommen, bestemme stadium og muligheten for effektiv overvåking av barn etter behandling betydelig økt..
Til tross for at nevroblastom har blitt intensivt studert av klinikere og eksperimenter i over 100 år, er behandlingen av denne sykdommen fortsatt et viktig problem innen onkologisk barn. Valget av en behandlingsstrategi avhenger minst av to faktorer:
- prognostiske tegn identifisert hos barn under diagnosen av sykdommen;
- svulstrespons på behandling.
Ved å svare på disse spørsmålene, kan cellegift, kirurg og radiolog bestemme den rasjonelle taktikken for å behandle et barn med nevroblastom, noe som bør være intenst hvis pasienten har negative prognostiske tegn, og mindre aggressiv hvis prognosen er god. Dessverre er neuroblastoma fortsatt en dårlig forutsigbar svulst.
kjemoterapi
Ninane (1990) gir følgende ordninger for kreftbehandling mot kreft mot barn med nevroblastom.
Monokjemoterapi av pasienter med nevroblastom, utført med vanlige doser, viste seg å være signifikant effektive 7 medisiner - vincristin, cyclofosfamid, cisplatin, doxorubicin, vepezide (VP-16), teniposid (VM-26) og melphalan. Senere ble antitumoraktiviteten til ifosfamid og karboplatin vist ved nevroblastom.
Før 1980 besto en rekke cellegiftregimer av vincristin og cyclofosfamid med eller uten adriamycin. Resultatene av behandlingen ved bruk av disse regimene var skuffende for barn over 1 år med lokalt avansert svulst, da bare 10% av barna overlevde 2 år. Tilsetningen av cisplatin, vepezide og teniposid førte til en økning i den opprinnelige antitumoreffekten, men hadde liten effekt på langtidsresultater..
I løpet av de siste årene har høydose benmargstransplantasjonsregimer blitt foreslått for å forbedre resultatene av cellegift).
Legg merke til følgende:
1. Bruk av høye doser melphalan i form av et enkelt medikament gjorde det mulig å oppnå resultater som i deres virkning ikke skilte seg veldig fra resultatene som ble observert etter intensiv polykjemoterapi eller dens kombinasjon med total bestråling.
2. Dødeligheten på grunn av toksisitet i behandlingen var den laveste i gruppen av pasienter som bare fikk høye doser melphalan.
Det skal bemerkes at denne behandlingen ble utført i form av konsolideringsbehandling hos barn med vanlige former for sykdommen. Pasienter med fullstendig eller betydelig tumorregresjon etter initial cellegift viste seg å ha bedre overlevelsesrate på 2 år sammenlignet med de som svulsten ikke responderte godt på initial behandling..
Interessante data om langsiktig oppfølging av pasienter med nevroblastom som gjennomgikk intensiv cellegift ble presentert av Philip et al. (1990) og Dini et al. (1990).
De første forskerne observerte i gjennomsnitt 55 måneder 62 pasienter med stadium IV-nevroblastom, hvis alder var mer enn 1 år. Barna i hele gruppen fikk intensiv konsolidering cellegift med benmargstransplantasjon. I to år levde 40% av barna uten progresjon av sykdommen, 25% i 5 år og 7 år i 13%. Imidlertid levde 37% av barna i gruppen pasienter med fullstendig regresjon av metastaser i 2 og 7 år. Dini et al. (1990) presenterte data om 34 pasienter med stadium IV og tilbakevendende neuroblastom i en alder av mer enn 1 år. Etter intensiv konsolidering av cellegift med benmargstransplantasjon i 4 år, levde 29% av pasientene uten sykdomsprogresjon.
Operativ behandling
Kirurgisk behandling er mye brukt for radikal fjerning av en begrenset primær tumor. I tillegg har pasienter med lokalt avanserte eller metastatiske nevroblastomer de siste årene blitt utsatt for kirurgisk inngrep. Etter innledende cellegift er det ofte mulig å fjerne primærsvulsten og metastaser radikalt på grunn av deres betydelige regresjon. I noen tilfeller brukes gjentatte kirurgiske inngrep også hvis den primære operasjonen ikke var radikal, men svulsten krympet etter ytterligere cellegift.
Strålebehandling
For øyeblikket, på grunn av den gradvise utviklingen av medisinbehandling mot kreft, har rollen som tradisjonell strålebehandling av pasienter med nevroblastom blitt mindre. Dette skyldes også at denne svulsten hovedsakelig rammer små barn, hvis bestråling bærer risikoen for fjernt strålingsskade..
Ikke desto mindre er det indikasjoner på bruk i noen kliniske situasjoner. For det første kan strålebehandling utføres med ikke-radikal kirurgisk fjerning av primærsvulsten og lav effektivitet av cellegift, og for det andre i nærvær av en lokalt avansert inoperabel primær- eller metastatisk svulst som ikke svarer til moderne kurs med cellegift..
Mengden av stråledose avhenger for det første av barnets alder og størrelsen på den resterende svulsten. I følge Tereb, Telt, når et barn under ett år blir bestrålet, kan en tilstrekkelig dose være 10 Gy, gitt i løpet av to uker (1 Gy per fraksjon). Jacobson (1984), som støtter dette synspunktet, anbefaler en dose på 12 Gy på to uker.
Hos eldre barn skal den totale dosen av ioniserende stråling til svulsten økes. For eksempel hos barn fra 1 til 2 år gamle - opp til 15 Gy på to uker (1,5 Gy daglig 5 ganger i uken). Over 3 år kan dosen nå 30-45 Gy, administrert av en enkelt fokaldose på 1,5 til 2 Gy 5 ganger i uken (Jacobson, 1984; Scognamillo, 1987, etc.).
Ofte, etter å ha oppsummert de indikerte dosene, regreserer enten svulsten helt eller reduseres betydelig i størrelse. I sistnevnte tilfelle blir det mulig å fjerne restene av nevroblastom omgående. En symptomatisk effekt kan oppnås etter en enkelt bestråling i en dose på 5 Gy, men i tilfeller av en relativt tilfredsstillende tilstand hos barnet, er det bedre å bruke et bestrålingsforløp med en enkelt dose på 3 Gy, administrert i 5 fraksjoner.
Med strålebehandling er det nødvendig å fange opp hele svulsten eller sengen fra 2 cm tilstøtende vev.
Vi mener at spørsmålet om bruk av strålebehandling for pasienter med nevroblastom bør løses hver for seg. I dette tilfellet er det nødvendig å ta hensyn til den mulige direkte effekten på den voksende svulsten. Selv med store uomsettelige svulster er det for eksempel nok å ta med seg en stråledose på 10-15 Gy i løpet av 2-3 uker (1 Gy daglig) for å oppnå en effekt på grunn av deres spontane modning..
Metoden for megavoltbestråling av pasienter med nevroblastom bestemmes først og fremst av lokaliseringen av tumorprosessen, størrelsen og utbredelsen av neoplasma. Nesten flertallet av neuroblastomer finnes i bukhulen og brysthulen. Dette dikterer behovet for å bruke hovedsakelig bestråling av to felt - to motsatte motsatte felt.
For svulster i den bakre mediastinum ved bruk av fotoner eller elektroner, må hele svulstmassen og ryggvirvlene inkluderes i bestrålingssonen til full bredde for å forhindre misdannelse i ryggraden. Etter å ha nådd den øvre grensen for strålingstoleranse for ryggmargen, er dens beskyttelse nødvendig. Det må huskes at toleransen endrer seg med alderen. Forsiktig beskyttelse av skulderleddene er også nødvendig. Ved nevroblastomer brukes bestråling av hele bukhulen sjelden i dag, siden aggressiv polykjemoterapi vanligvis brukes hos pasienter med stadium III av sykdommen..
Når du bestråler bekkenområdet, er det nøye med å beskytte hofteleddene. Hos jenter er det, hvis mulig, nødvendig å fjerne eggstokkene fra handlingssonen til den direkte strålen med ioniserende stråling ved å bevege dem omgående. Sistnevnte beskytter barnet mot sterilisering og bevarer dets hormonelle funksjon.
I de senere år, for behandling av barn med nevroblastom, er det blitt foreslått å bruke intern bestråling ved bruk av meiodobenzylguanidin (mJBG) merket med radioaktivt jod-131, som selektivt akkumuleres i nevroblastom. De første resultatene av denne typen strålebehandling er publisert. Det ble vist at 50% av pasientene med stadium IV-sykdom med en kjemoresistant form av svulsten svarte positivt på introduksjonen av mJBG (J-131). Mastrangelo et al. Rapporterte om et ti måneder gammelt barn med stadium III nevroblastom som er i live 18 måneder etter diagnosen og behandlet med indre stråling alene.
Noen behandlingsregimer for barn med nevroblastom, avhengig av sykdomsstadiet
Fase I. Å utføre en radikal kirurgisk fjerning av svulsten er tilstrekkelig til å kurere pasienten. Likevel trenger disse barna dynamisk observasjon, siden tilbakefall av sykdommen eller fjerne metastaser er mulig..
Fase IIA. På dette stadiet av nevroblastom kan kur av pasienten så vel som på stadium I oppnås ved kirurgisk fjerning av svulsten.
To studier viste at 100% av barna som fikk og ikke fikk postoperativ behandling, besto uten tegn på tilbakefall (Ninane et al., 1982; Hayes et al., 1983). Unntaket var den "dumbbell-lignende" formen av paravertebral neuroblastoma, der det kreves tilstrekkelig cellegiftbehandling..
Fase IIB. På dette stadiet av sykdommen, bør behandlingen begynne med cellegift etterfulgt av kirurgi. Det er vanskelig å si entydig om det er behov for bruk hos barn under 6 måneder, siden sykdomsforløpet i denne alderen er pålitelig gunstig.
Fase III (svulsten kan ikke behandles) og stadium IV. Behandling av barn med disse stadiene av sykdommen er en veldig vanskelig oppgave og løses hovedsakelig basert på erfaringene fra en spesiell spesialisert avdeling for barnekreft. Imidlertid er det mulig å påpeke to grunnleggende prinsipper for tilnærmingen til terapi:
1. Aggressiv taktikk for kirurgisk behandling er nødvendig i stadium III av sykdommen.
2. Barn med trinn IV over 1 år trenger intensiv cellegift med høy dose ved benmargstransplantasjon.
Fase IVa. I utgangspunktet, på dette stadiet av sykdommen, blir cellegift utført (flere forløp med cyklofosfamid og vincristin), før og etter operasjonen, utført for å fjerne den primære svulsten.
Et eksempel på polychemoterapi blokker brukt i moderne protokoller
PFV / VDIA (GPO, Tyskland, NB-90)
PEV - Cisplatin 40 mg / m2 1. - 4. dag
VP-16 ved 125 mg / m2 1. - 4. dag
Vindesine 3 mg / m2 den første dagen.
VDIA - Vincristine på 1,5 mg / m2 den første og åttende dagen
DTIC - 200 mg / m2 1. - 5. dag
Ifosfamid 1,5 g / m2 1. - 5. dag
Doxorubicin 30 mg / m2 den 6., 7. dagen.
Intervall 3 uker.
OPEC / OJEC (UKCCSG, Storbritannia)
OPES - Vincristine 1,5 mg / m2 den første dagen
Cisplatin 80 mg / m2 den første dagen (infusjon 24 timer)
Syklofosfamid 600 mg / m2 den første dagen
VP-16 ved 200 mg / m2 på dag 2 (infusjon 4 timer)
OJEC erstatter cisplatin med karboplatin på 500 mg / m2
CAV-Pt (protokoll N 3891, CCG, USA)
Cisplatin 60 mg / m2 den første dagen,
VP-16 ved 100 mg / m2 den tredje, sjette dagen.
Syklofosfamid 900 mg / m2 den fjerde, femte dagen
Doxorubicin 30 mg / m2 på tredje dag.
Intervall 3 uker
Prognostiske faktorer
Disse faktorene ble oppnådd som et resultat av å avsløre en pålitelig sammenheng mellom forventet levealder for pasienter etter behandling med svulstens alder, stadium og biologiske parametere. Ved bruk av multivariat analyse analyserte Evans et al. (1987) bestemte at kombinasjonen av slike tegn som alder, stadium, serumferritinnivå og morfologisk struktur av nevroblastomer, gjør det mulig å skille tre grupper av barn med ulik prognose:
- gunstig, der mer enn 80% av pasientene bor i mer enn 2 år;
- mellomprodukt;
- ugunstig, der bare omtrent 20% av barna blir observert i 2 år.
Alder ved diagnose er den eneste viktige prognostiske faktoren. Så hos barn under 1 år er sykdomsforløpet alltid gunstig. Videre er signifikante tegn som påvirker prognosen stadium og primær lokalisering av nevroblastom..
Prognosen hos pasienter med stadium I og IVS, bestemt i henhold til den internasjonale klassifiseringen INSS, er betydelig gunstigere enn hos barn med andre stadier av sykdommen. I stadier I og IVS av nevroblastom lever 90% og mer enn 80% av barna i henholdsvis mer enn 5 år etter behandling, mens i trinn IIA og B, III og IV er denne indikatoren 70-80%, 40-70% og 60% - ved 1 års alder, 20% - i en alder av mer enn 1 år og 10% - i en alder av 2 og flere år.
Samtidig vil jeg merke at 80% av barna kommer inn i en spesialisert klinikk i III-IV stadier av sykdommen.
Retroperitoneal og spesielt binyreneuroblastom har en dårligere prognose, og en svulst lokalisert i mediastinum er den beste i sammenligning med andre lokaliseringer av neoplasma. Morfologiske tegn på differensiering i primærsvulsten er en prognostisk gunstig faktor, så vel som hyperdiploid blastomer..
Det er foreløpig ingen anbefalinger for å forhindre utvikling av nevroblastom, da det ikke er noen risikofaktorer som kan unngås.
I nærvær av familiære tilfeller av nevroblastom, er det nødvendig å konsultere en genetiker for å avklare risikoen for denne svulsten hos et barn.
Er du bekymret for noe? Ønsker du å vite mer detaljert informasjon om Neuroblastoma, dens årsaker, symptomer, metoder for behandling og forebygging, sykdomsforløpet og kostholdet etter det? Eller trenger du en befaring? Du kan avtale en lege - Euro-laboratorieklinikken er alltid til tjeneste for deg! De beste legene vil undersøke deg, studere de ytre tegnene og hjelpe til med å identifisere sykdommen ved symptomer, gi deg råd og gi nødvendig hjelp og diagnostisere. Du kan også ringe lege hjemme. Clinic Euro lab er åpen for deg døgnet rundt.
Hvordan kontakte klinikken:
Telefonnummeret til vår klinikk i Kiev: (+38 044) 206-20-00 (flerkanal). Sekretæren for klinikken velger en praktisk dag og time for deg å besøke legen. Her finner du vår beliggenhet og veibeskrivelse. Se mer detaljert om alle klinikkens tjenester på den personlige siden.
Hvis du tidligere har utført noen undersøkelser, må du huske å ta resultatene for en konsultasjon med en lege. Hvis forskningen ikke er utført, vil vi gjøre alt som er nødvendig i vår klinikk eller med våre kolleger i andre klinikker.
Du? Du må være veldig forsiktig med helsen din generelt. Folk legger ikke nok vekt på symptomene på sykdommer og er ikke klar over at disse sykdommene kan være livstruende. Det er mange sykdommer som til å begynne med ikke manifesterer seg i kroppen vår, men til slutt viser det seg at det dessverre er for sent å behandle dem. Hver sykdom har sine egne spesifikke tegn, karakteristiske ytre manifestasjoner - de såkalte symptomene på sykdommen. Å identifisere symptomer er det første trinnet i diagnostisering av sykdommer generelt. For å gjøre dette, trenger du bare å bli undersøkt av en lege flere ganger i året for ikke bare å forhindre en forferdelig sykdom, men også for å opprettholde et sunt sinn i kroppen og kroppen som helhet..
Hvis du vil stille et spørsmål til en lege - bruk delen av online-konsultasjonen, kanskje du finner svar på spørsmålene dine der og les tips om å ta vare på deg selv. Hvis du er interessert i anmeldelser av klinikker og leger, kan du prøve å finne den informasjonen du trenger i seksjonen All medisin. Registrer deg også på Euro Labs medisinske portal for å bli kontinuerlig oppdatert med de siste nyhetene og informasjonsoppdateringene på nettstedet, som automatisk blir sendt til din post.