Tromboflebitis i nedre ekstremiteter er en sykdom i venene i de nedre ekstremiteter av en inflammatorisk art, ledsaget av dannelse av blodpropp i lumen. I den generelle strukturen av forekomsten av tromboflebitt utgjør denne lokaliseringen av patologi omtrent 80-90%, dvs. det store flertallet av tilfellene.
Patogenesen av tromboflebitis i nedre ekstremiteter er ganske komplisert. Flere faktorer er samtidig involvert i det:
Det farligste er dyp venetromboflebitis i nedre ekstremiteter. Dette skyldes særegenhetene ved tromben som dannes her. En kraftig nedgang i blodstrømmen i det berørte venesystemet, i kombinasjon med økt blodkoagulerbarhet, forårsaker dannelse av en rød trombe som består av erytrocytter, et lite antall blodplater og fibrinfilamenter. Tromben er festet til den venøse veggen på den ene siden, mens den andre enden flyter fritt i fartøyets lumen. Med progresjonen av den patologiske prosessen kan trombusen nå en betydelig lengde (20-25 cm). Hodet er i de fleste tilfeller festet nær veneventilen, og halen fyller nesten hele grenen av venen. En slik blodpropp kalles flytende, dvs. flytende.
I løpet av de første dagene etter begynnelsen av trombedannelse er hodet dårlig festet til venvegg, derfor er det en høy risiko for separasjon, noe som igjen kan føre til utvikling av tromboembolisme i lungearterien eller dens store grener.
Etter 5-6 dager fra begynnelsen av trombedannelse i den berørte vene, begynner en inflammatorisk prosess, som bidrar til bedre vedheft av blodproppen til den venøse veggen og en reduksjon i risikoen for tromboemboliske (forårsaket av separasjon av en trombe) komplikasjoner.
I mangel av tilstrekkelig behandling i 20% av tilfellene, ender sykdommen med utvikling av lungeemboli, som blir dødsårsak hos 15-20% av pasientene.
De predisponerende faktorene for utvikling av tromboflebitt i nedre ekstremiteter er:
Tromboflebitis i nedre ekstremiteter, avhengig av aktiviteten i den inflammatoriske prosessen, er delt inn i akutt, subakutt og kronisk. Den kroniske formen av sykdommen oppstår med periodisk vekslende stadier av remisjon og forverring, derfor kalles den vanligvis kronisk tilbakevendende tromboflebitt i nedre ekstremiteter.
Avhengig av lokaliseringen av den patologiske prosessen, er tromboflebitis av de overfladiske og dype venene i de nedre ekstremiteter isolert.
Det kliniske bildet av tromboflebitis i nedre ekstremiteter bestemmes i stor grad av sykdomsformen.
Akutt tromboflebitt i de overfladiske venene i nedre ekstremiteter oppstår plutselig. Pasientens kroppstemperatur stiger kraftig til 38-39 ° C, som er ledsaget av alvorlige frysninger (ristende frysninger). Ved palpasjon kjennes den berørte vene som en smertefull ledning. Huden over det er ofte hyperemisk. Det subkutane vevet kan komprimeres, noe som forklares med dannelsen av et infiltrat. Inguinale lymfeknuter på den berørte siden blir forstørret.
Symptomer på tromboflebitis i nedre ekstremiteter i subakutt form er mindre uttalt. Sykdommen oppstår vanligvis ved normal kroppstemperatur (hos noen pasienter, i de første dagene, kan det være en lett feber opp til 38 ° C). Allmenntilstanden lider lite. Når du går, oppstår moderate smertefulle sensasjoner, men det er ingen lokale tegn på en aktiv inflammatorisk prosess.
Den tilbakevendende kroniske formen for tromboflebitt i de overfladiske venene i de nedre ekstremiteter er preget av en forverring av en tidligere forekommende inflammatorisk prosess eller tilbaketrekning av nye seksjoner av den venøse sengen inn i den, det vil si at den har symptomer som ligner et akutt eller subakutt forløp. Det er ingen symptomer under remisjon..
Ved kronisk tilbakevendende tromboflebitis i nedre ekstremiteter er det nødvendig å gjennomføre en kvartalsvis forebyggende behandling av sykdommen, med sikte på å forhindre forekomst av forverring.
Dyp venetromboflebitis i nedre ekstremiteter hos halvparten av pasientene er asymptomatisk. Sykdommen diagnostiseres som regel retrospektivt etter utvikling av tromboemboliske komplikasjoner, oftest lungeemboli.
Hos de resterende 50% av pasientene er tegn på sykdommen:
Diagnostisering av tromboflebitt i de overfladiske venene i nedre ekstremiteter er ikke vanskelig og utføres på grunnlag av data fra det karakteristiske kliniske bildet av sykdommen, en objektiv undersøkelse av pasienten og resultatene av laboratorietester (en økning i protrombinindeksen er notert i blodet, leukocytose med en forskyvning av leukocyttformelen til venstre, en økning i ESR).
Tromboflebitis i overfladiske årer i nedre ekstremiteter er differensiert fra lymfangitt og erysipelas.
Den mest nøyaktige diagnostiske metoden for dyp venetromboflebitis i de nedre ekstremiteter er distalt stigende flebografi. Røntgenkontrastmidlet injiseres i en av de saphenøse venene på foten under nivået på turnetten som klemmer ankelen, som lar den omdirigeres til det dype venesystemet, hvoretter røntgen blir tatt.
I diagnosen av denne sykdomsformen brukes også følgende metoder for instrumentell diagnostikk:
I den generelle strukturen av forekomsten av tromboflebitt er andelen av de nedre ekstremiteter omtrent 80-90%, dvs. det store flertallet av tilfellene.
Dyp venetromboflebitis i nedre ekstremiteter må differensieres med en rekke andre sykdommer og fremfor alt med cellulitter (betennelse i underhuden), brudd på en synovial cyste (Baker's cyste), lymfødem (lymfødem), kompresjon av vene utenfra ved forstørrede lymfeknuter eller svulst, ruptur eller muskel belastning.
Behandling av tromboflebitt i nedre ekstremiteter kan være kirurgisk eller konservativ.
Konservativ terapi begynner med å gi pasienten sengeleie i 7-10 dager. Det berørte lemet er bandasjert med elastiske bandasjer, noe som reduserer risikoen for trombeseparasjon og utviklingen av tromboemboliske komplikasjoner og gir den en forhøyet stilling. Langvarig sengeleie er uberettiget. Så snart betennelsen begynner å avta, bør pasientens motoriske regime gradvis utvides. Fysisk aktivitet og muskelsammentrekninger forbedrer blodstrømmen gjennom dype årer, reduserer risikoen for nye blodpropp.
Kompresser med Vishnevsky salve, semi-alkohol eller oljekompresser, samt salver og geler med heparin påføres lokalt.
For antiinflammatoriske formål foreskrives ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner. Ved høy kroppstemperatur eller utvikling av purulent tromboflebitis i nedre ekstremiteter brukes bredspektret antibiotika.
Fibrinolytiske medisiner kan bare brukes i de veldig tidlige stadiene av sykdommen, som vanligvis går udiagnostisert. I fremtiden kan forsøk på trombolyse føre til fragmentering av tromben og utvikling av lungeemboli. Derfor er trombolytisk behandling hos pasienter uten installerte cava-filtre kontraindisert..
I ordningen med konservativ behandling av tromboflebitt i nedre ekstremiteter spiller antikoagulasjonsmedisiner en betydelig rolle, som reduserer tiden for blodpropp og dermed reduserer risikoen for blodpropp. Hvis pasienten har kontraindikasjoner for utnevnelse av antikoagulantia (åpen form for tuberkulose, magesår i magen og tolvfingertarmen, friske sår, hemoragisk diatese), er det i dette tilfellet mulig å utføre hirudoterapi (behandling med igler).
For å forbedre tilstanden til venøs vegg hos pasienter med tromboflebitis i nedre ekstremiteter, brukes venotoniske midler.
Med dannelse av en flytende trombe, ledsaget av en høy risiko for tromboemboliske komplikasjoner, indikeres kirurgisk inngrep, hvis formål er å installere et cava-filter i den underordnede vena cava på et nivå under nyrene.
Med purulent tromboflebitis av de overfladiske venene i de nedre ekstremiteter, utføres Troyanov-Trendelenburg-operasjonen.
Etter at den akutte betennelsen har avtatt, blir pasienter med tromboflebitis i de nedre ekstremiteter henvist til spa-behandling (instrumental fysioterapi, radon eller hydrogensulfidbad)..
Riktig organisert ernæring skaper de nødvendige forutsetningene for å forbedre pasientens tilstand, forkorte rehabiliteringsperioden og reduserer risikoen for tilbakefall. Kostholdet for tromboflebitis i nedre ekstremiteter bør gi:
Pasienter må nøye observere vannregimet. I løpet av dagen bør du drikke minst to liter væske. Det er spesielt viktig å kontrollere mengden væske som forbrukes i varmt vær, da rikelig svette kan føre til at blodet blir tykkere.
Kostholdet til pasienter med tromboflebitis i nedre ekstremiteter bør inneholde tilstrekkelige mengder friske grønnsaker og frukt, som gir kroppen vitaminer og sporstoffer, noe som er nødvendig for å forbedre tonen i den venøse veggen..
Kostholdet for tromboflebitt i nedre ekstremiteter inkluderer følgende matvarer:
Kirsebær og bringebær er spesielt nyttige for tromboflebitt i nedre ekstremiteter. De inneholder et naturlig betennelsesdempende stoff - salisylsyre, som ikke bare reduserer aktiviteten i den inflammatoriske prosessen, men også har en viss antikoagulerende effekt..
Komplikasjoner av tromboflebitis i nedre ekstremiteter kan være:
Prognosen for tromboflebitis i nedre ekstremiteter er alvorlig. I mangel av adekvat behandling i 20% av tilfellene, ender sykdommen med utvikling av lungeemboli, som blir dødsårsak hos 15-20% av pasientene. Samtidig kan rettidig utnevnelse av antikoagulanteterapi redusere dødeligheten med mer enn 10 ganger.
Kirsebær og bringebær er nyttige for tromboflebitt i nedre ekstremiteter. De inneholder et naturlig betennelsesdempende stoff - salisylsyre, som reduserer aktiviteten til den inflammatoriske prosessen og har en viss antikoagulerende effekt..
Forebygging av utvikling av tromboflebitt i nedre ekstremiteter bør omfatte følgende tiltak:
Ved kronisk tilbakevendende tromboflebitis i nedre ekstremiteter, er det nødvendig å gjennomføre en kvartalsvis forebyggende behandling av sykdommen, med sikte på å forhindre forekomst av forverring. Det bør omfatte utnevnelse av fleboprotectors og fysioterapiprosedyrer (laser, magnetisk terapi).
Trombose i nedre ekstremiteter er preget av en lesjon i venene, når det dannes en blodpropp (trombe) i lumen av flere årsaker. Patologi kan påvirke både overfladiske og dype kar.
I alle fall er denne sykdommen alltid assosiert med en lesjon i venene: først endrer de seg med åreknuter, deretter utvikler en avansert form i form av tromboflebitt, og deretter trombose.
Men trombose forekommer ikke nødvendigvis i betente årer, den kan også vises hos sunne. I 70% av tilfellene påvirkes beina av karene, spesielt underbenene. I medisin, og snakker om trombose, betyr de dyp veneskade (DVT), det er i dem det ofte dannes blodpropp. Til tross for at den er asymptomatisk, er konsekvensene av sykdommen alvorlige. Hver fjerde innbygger har trombose, og hver femte innbygger har lesjoner i bena. På grunn av fysiologi forekommer trombose 5-6 ganger oftere hos kvinner. En blodpropp forårsaker nesten alltid en betennelsesreaksjon på stedet for dens forekomst. Dette fører til dannelse av nye blodpropp..
I løpet av 3 år kan personer som lider av trombose bli ufør i 35-70% av tilfellene eller få en komplikasjon i form av lungeemboli (PE). I Russland blir 240 000 mennesker syke av trombose hvert år, og 60 000 pasienter dør av denne sykdommen hvert år. Denne diagnosen stilles til en person hvert minutt (ifølge WHO). Det skal erindres at dannelsen av en blodpropp er en beskyttende reaksjon fra kroppen på skader, hvis det ikke var for det, ville mennesker dø av blødninger selv med mikroskader. Blodpropper består av blodplater og kollagen og tetter det skadede fartøyet, og forhindrer at blødning utvikler seg. Med sunne blodkar løses de opp på egen hånd etter sårheling. Men når balansen mellom koagulasjons- og antikoagulasjonssystemer er ubalansert, oppstår det problemer..
Årsakene til trombose kan være som følger:
De grunnleggende prinsippene for blodpropp kalles R. Virchow-triaden, etter navnet til den tyske legen som formulerte dem:
Hovedårsaken til trombose er økt blodpropp, hvis den varer lenge, øker risikoen for blodpropp mange ganger.
Hva er egentlig trombose av karene i de nedre ekstremiteter? Venetrombose er et mer alvorlig stadium som åreknuter går hvis de ikke er behandlet. Som et resultat av gradvis tykning av karene og utviklingen av betennelse i dem, vises dyp venetromboflebitis i de nedre ekstremiteter senere. Til å begynne med skiller symptomene seg nesten ikke fra åreknuter, karene smalner, blodstrømmen bremses, noe som fører til dannelse av blodpropp, og som et resultat oppstår trombose. Som et resultat kan blodstrømmen forstyrres lokalt, eller påvirke hele det vaskulære systemet..
Ved å feste plaketten på veggen, kan trombose være:
Det er også visse typer tromboser i nedre ekstremiteter: lesjoner av overfladiske og dype årer, trombose i benarterier, ileofemoral trombose i bena.
I de fleste tilfeller er sykdommen asymptomatisk, diagnosen oppdages i de senere stadier av tilstedeværelsen av komplikasjoner. Med patologien i de nedre ekstremiteter oppdages tegn på trombose hos halvparten av pasientene som klassiske, det vil si at de vises plutselig, men ofte uskarpe. Til å begynne med kan det være tyngde i bena, hyperemi, en følelse av varme, smerter langs den berørte vene, spesielt under fysisk anstrengelse, ofte sprekker. Mulig temperaturøkning opp til 39 ° C, nattkramper.
Det ømme benet er varmt å ta på, smertefullt ved palpasjon, litt senere begynner det å svelle, huden under trombosen blir blek, begynner å skinne, blir blå. Vener som er forstørret i form av en ledning vises under huden: de er tykne, blå i fargen, omgitt av et blått nett av små fartøyer, de gjør vondt og i all slags værforandring. Å stå opp om morgenen og om natten blir uutholdelig vanskelig: det er umulig å umiddelbart stå på føttene på grunn av smertene. Du må strekke deg og gå for å få fart på blodstrømmen. Om kvelden øker tyngden i bena igjen, det er sprengende, pressende, verkende og rykende smerter.
Hyppig parestesi av underbenet (følelse av nummenhet og "gåsehud"). På grunn av den uttalte hevelsen ser det ut til at bena øker i volum, følsomheten til det syke benet reduseres. På den berørte siden blir huden tynnet. Når du går på trapper og til og med på en flat overflate, øker smertene.
For diagnose utføres spesielle funksjonelle tester for å bestemme DVT:
Hvis det utvikles trombose i lårarteriene, er tegnene på sykdommen mer uttalt. Oftere påvirkes leggmuskelen i underekstremiteten, det er en plutselig hevelse i ankelen og en tenkt utvidelse av musklene i underbenet. Det hender ofte at et sunt bein gjør vondt i stedet for et sårt.
Trombose påvirker ofte venstre ben. I dette tilfellet er det en delvis gjenoppretting av blodstrømmen på grunn av kollateraler, så symptomene vises ikke umiddelbart. Ved trombose i lårvene er symptomene de samme, men deres lokalisering er høyere, og de er mer uttalt.
Høye blodpropp er farligere når det gjelder emboli. Hvis lår- og iliac-venene påvirkes, utvikler ileofemoral trombose. Han er spesielt utsatt for PE. Med denne type sykdommer vises de første tegnene plutselig og brått: lyskebrettet glattes, vevene i underbenet er anspent, huden er blank, det venøse nettverket forbedres på grunn av utvikling av kollateraler, ødem utvikler seg på benet: fra føttene til lysken.
Smertene sprenger, det kan være en temperatur. Patologien er preget av en endring i fargen på beina på huden:
For å bekrefte diagnosen DVT, gjør du:
Dupleks skanning
Ulike funksjonelle tester blir utført for å bekrefte diagnosen: symptom på Homans, Moses, Lovenberg, Lisker, Louvel, marsjtest, etc. Hvis det er mistanke om lungeemboli, utføres en røntgen av lungene med en radioaktiv markør..
Disse komplikasjonene blir ikke presentert for skremming, men som en påminnelse om at trombose bør behandles uten å mislykkes, helst i de tidlige stadier, og bare under tilsyn av en lege. Faren er skapt av en flytende trombe med utvikling av lungeemboli og død. Hvis små grener av arteriae pulmonalis er tilstoppet, utvikler DN og hemoragisk lungeinfarkt. I andre tilfeller oppstår kronisk venøs insuffisiens. Noen ganger kan okklusiv trombose i fravær av behandling kompliseres av ben i bena, muligens abscessering av vener med purulent fusjon av en trombe.
Mange tror at behandlingen av trombose i nedre ekstremiteter ligner på behandling av åreknuter. Dette er grunnleggende galt: med åreknuter er det ingen blodpropp, og her er det mulig å bruke salver, massasjer, komprimerer, kremer, i nærvær av en blodpropp, dette er ubrukelig.
Behandling mot trombose er bare sammensatt:
Kava-filteret skaper en barriere for migrering av blodpropp og lar dem ikke gå lenger, og er en felle. Deres etablering er spesielt indikert for de som ikke bør ta antikoagulantia..
Kirurgiske metoder brukes i følgende tilfeller:
Etter operasjonen må du begynne å gå så snart som mulig for å forhindre tilbakefall av blodpropp. Avgjørelsen om hvordan man skal behandle trombose i hvert tilfelle avgjøres av legen sammen med kirurgene..
Hovedmålet med konservativ behandling er å forhindre etterfølgende trombedannelse, lindre betennelse og forbedre mikrosirkulasjonen. For dette er direkte antikoagulantia foreskrevet, spesielt Heparin. I tillegg brukes langvarige antikoagulantia - Fraxiparin, Kleksan. Angioprotectors er foreskrevet for å forbedre mikrosirkulasjonen - Pentoxifylline, Flexital, Trental. Enzymstoffer administreres som trombolytika - Urokinase, Streptokinase.
For å forbedre de reologiske egenskapene til blod, brukes Reosorbilact, Reopoliglukin. Disse medisinske løsningene forbedrer mikrosirkulasjonen i blodet, og reduserer dens viskositet og evnen til å koagulere. Antiinflammatoriske medisiner (Voltaren, Indomethacin, Aspirin) reduserer manifestasjoner av smerte, tynner blodet, lindrer ødem og betennelse. Medikamentterapi kompletteres med elastiske bandasjer.
For forebyggende formål er følgende nødvendig:
Alle handlinger må overvåkes av den behandlende legen. Det er umulig å starte sykdommen - den truer med farlige konsekvenser.
* Konsekvensfaktor for 2018 i følge RSCI
Tidsskriftet er inkludert i listen over fagfellevurderte vitenskapelige publikasjoner fra Higher Attestation Commission.
Les i den nye utgaven
Venøs trombose er en akutt sykdom forårsaket av blodpropp i lumen i en vene, noe som fører til brudd på dens tålmodighet. Det er nødvendig å skille mellom begrepene "tromboflebitis" og "flebothrombosis". Flebitt er en betennelse i venvegg på grunn av en generell eller lokal infeksjon. Phlebothrombosis utvikler seg på grunn av endringer i koagulasjonsegenskapene til blod, skade på karveggen, bremse blodstrømmen, etc. [1].
Akutt dyp venetrombose og tromboflebitis i de overfladiske venene i nedre ekstremiteter er vanlige sykdommer og forekommer i 10–20% av befolkningen, noe som kompliserer forløp av åreknuter i 30–55% av tilfellene [2]. I de aller fleste tilfeller er tromboflebitis lokalisert i overfladiske årer. Dyp venetrombose i nedre ekstremiteter utvikler seg i 5–10% av tilfellene [3]. En ekstremt livstruende situasjon oppstår med en flytende trombe på grunn av utviklingen av lungeemboli (PE). Den flytende spissen til trombusen har høy bevegelighet og er lokalisert i en intens blodstrøm, som forhindrer dens vedheft til venveggene. Separasjon av en venøs trombe kan føre til massiv tromboembolisme (øyeblikkelig død), submassiv PE (alvorlig hypertensjon i lungesirkulasjonen med lungearteriærtrykkverdier på 40 mm Hg og over) eller tromboembolisme av små grener av lungearterien med et klinisk bilde av respirasjonssvikt og den såkalte hjerteinfarkt-lungebetennelse [4]. Flytende tromber forekommer i omtrent 10% av all akutt venøs trombose. Lungeemboli er dødelig i 6,2% av tilfellene [5].
Ikke mindre viktige er andre konsekvenser av venøs trombose i nedre ekstremiteter, som etter 3 år i 35–70% fører til uførhet på grunn av kronisk venøs insuffisiens mot bakgrunn av post-tromboflebitisk syndrom [6].
Venøs trombose er polyetiologisk. Ved patogenesen av trombedannelse er forstyrrelser i strukturen av den venøse veggen, reduserer blodstrømmen, øker koagulasjonsegenskapene til blod (Virchow triad) og endrer verdien av det elektrostatiske potensialet mellom blodet og den indre veggen (Z-potensial) [1].
Ved etiologi skilles venøs trombose:
• congestive (med åreknuter i nedre ekstremiteter, på grunn av ekstravenøs kompresjon av venene og intravenøs hindring av blodstrømmen);
• inflammatorisk (post-infeksiøs, post-traumatisk, post-injeksjon, immunallergisk);
• i strid med hemostasesystemet (med onkologiske sykdommer, metabolske sykdommer, leverpatologi).
Etter lokalisering:
• tromboflebitt i de ytre venene i de nedre ekstremiteter (hovedstammen til de store, små saphene venene, sideelver til de saphene venene og deres kombinasjoner);
• dyp venetrombose i nedre ekstremiteter (tibia-popliteal segment, femoral segment, iliac segment og deres kombinasjoner).
I henhold til trombusens forbindelse med venvegg er alternativer mulige:
• okklusiv trombose,
• parietal trombose,
• flytende,
• blandet.
Det kliniske bildet av trombose og tromboflebitt i venene i nedre ekstremiteter
Akutt tromboflebitt i de overfladiske venene i nedre ekstremiteter utvikler seg ofte i de store, snarere enn i den lille, saphenøse venen og dens sideelver, og er som regel en komplikasjon av åreknuter. For ham er alvorlighetsgraden av lokale inflammatoriske forandringer i området til de berørte saphenøse venene, derfor er diagnosen hans enkel og tilgjengelig. Spontan tromboflebitis uten åreknuter er ofte en konsekvens av gynekologisk patologi eller det første symptomet på en ondartet neoplasma i mage-tarmkanalen, prostata, nyrer og lunger. Den første manifestasjonen av sykdommen er smerter i det tromboserte området i vene. I løpet av den tykne blodåre vises hudhyperemi, infiltrasjon av omkringliggende vev, et bilde av periflebitis utvikler seg. Palpasjon av det tromboserte området i vene er smertefullt. Det kan være en forverring av den generelle helsen, manifestert av symptomer på en generell betennelsesreaksjon - svakhet, ubehag, frysninger, en økning i kroppstemperatur til underfibrile antall, og i alvorlige tilfeller opp til 38–39 ° C. Regionale lymfeknuter er vanligvis ikke forstørret.
Det mest karakteristiske kliniske tegnet på akutt dyp venetrombose i nedre ekstremiteter er plutselige smerter, forverret av fysisk anstrengelse (gange, stående). Så er det vevsødem, ledsaget av en følelse av fylde og tyngde i lemmen, en økning i kroppstemperatur. Huden distalt til stedet for trombose er vanligvis cyanotisk og skinnende. Temperaturen på den berørte lemmen er 1,5–2 ° C høyere enn den for den sunne. Pulsering av perifere arterier er ikke forstyrret, svekket eller fraværende. Den 2-3 dagen fra begynnelsen av trombose vises et nettverk av utvidede overfladiske årer.
Dyp venetrombose når bare venene i gastrocnemius muskler eller 1–2 dype hovedvener er involvert i prosessen ledsages av et slettet klinisk bilde. Det eneste tegnet på trombose i slike tilfeller er smerter i leggmusklene og svak hevelse i ankelen..
Kliniske manifestasjoner av tromboflebitis i overfladiske årer i nedre ekstremiteter og dyp venetrombose er ikke alltid spesifikke. Hos 30% av pasientene med overfladisk tromboflebitt er den virkelige forekomsten av trombose 15–20 cm høyere enn de klinisk bestemte tegn på tromboflebitt. Hastigheten for trombvekst avhenger av mange faktorer, og i noen tilfeller kan den nå 20 cm per dag. Momentet for overgang av trombose til dype årer er skjult og bestemmes ikke alltid klinisk [7].
I tillegg til dataene fra den generelle kliniske undersøkelsen, bekreftes tilstedeværelsen av venøs trombose i de nedre ekstremiteter på grunnlag av spesielle diagnostiske metoder..
Metoder for diagnose av dyp trombose og tromboflebitis i de overfladiske venene i nedre ekstremiteter
Det er mange metoder for å undersøke det venøse systemet i nedre ekstremiteter: Doppler-ultralyd, dupleksskanning, phlebography, CT phlebography, photoplethysmography, phleboscintiography, phlebomanometry. Imidlertid har ultralydangioscanning med farging av blodstrømskartlegging blant alle instrumentelle diagnostiske metoder det maksimale informasjonsinnholdet [8]. I dag er metoden "gull" -standarden for diagnose av venøs patologi. Metoden er ikke-invasiv, den gjør det mulig å vurdere tilstrekkelig i venen og dets omgivende vev, for å bestemme lokaliseringen av tromben, dens lengde og arten av trombose (flytende, ikke-okklusiv parietal, okklusiv), som er ekstremt viktig for å bestemme videre terapeutisk taktikk (fig. 1).
I tilfeller der ultralydmetoder ikke er tilgjengelige eller ikke er veldig informative (trombose i ileokavalsegmentet, spesielt hos overvektige pasienter og gravide), brukes røntgenkontrastmetoder. I vårt land er retrograd iliokavagraphy den mest utbredte. Den subklaviske eller jugulære tilgangen, det diagnostiske kateteret, settes inn i undervena cava og iliac vener. Et kontrastmiddel injiseres og angiografi utføres. Om nødvendig kan cava-filteret implanteres fra samme tilgang. De siste årene har minimalt invasive røntgenkontrastteknikker begynt å bli brukt - spiralberegnet tomoangiografi med 3D-rekonstruksjon og magnetisk resonans tomoangiografi.
Fra laboratorieundersøkelser mistenkes venøs trombose ved påvisning av kritiske konsentrasjoner av fibrindegraderingsprodukter (D-dimer, RFMK - oppløselige fibrin-monomere komplekser). Studien er imidlertid ikke spesifikk, siden RFMK og D-dimer øker i en rekke andre sykdommer og tilstander - systemiske bindevevssykdommer, smittsomme prosesser, graviditet, etc..
Behandling av pasienter med tromboflebitis og venøs trombose i nedre ekstremiteter
Behandling av pasienter med tromboflebitis og venøs trombose i nedre ekstremiteter bør være omfattende, inkludert konservative og kirurgiske metoder.
Fra november 2008 til oktober 2009 i byens kliniske sykehus nummer 15. O. M. Filatov, 618 pasienter med akutt patologi i venene i nedre ekstremiteter, ble lagt inn på sykehus. Av disse var menn - 43,4% (n = 265), kvinner - 66,6% (n = 353), gjennomsnittsalderen var 46,2 år. Stigende tromboflebitis i den store saphene vene ble observert hos 79,7% (n = 493), dyp venetrombose i nedre ekstremiteter - hos 20,3% (n = 125) pasienter.
Alle pasienter gjennomgikk konservativ terapi med sikte på å forbedre mikrosirkulasjonen og de reologiske egenskapene til blod, hemming av limets aggregeringsfunksjon på blodplater, korreksjon av venøs blodstrøm, betennelsesdempende og desensibiliserende effekt. Hovedoppgavene for konservativ behandling er forebygging av fortsatt trombedannelse, fiksering av tromben til karveggene, eliminering av den inflammatoriske prosessen, samt effekten på mikrosirkulasjon og vevsmetabolisme. En viktig betingelse for behandling er å sikre lemmet til funksjonell hvile og forebygge tromboemboliske komplikasjoner. For dette formålet blir pasienter i den tidlige sykdomsperioden tildelt sengeleie med en forhøyet stilling av underekstremiteten. Ved dyp venetrombose i benet er varigheten av sengeleie 3-4 dager, med ilio-femoral trombose - 10-12 dager.
Imidlertid er den viktigste antikoagulanteterapi med streng laboratoriekontroll av hemostatiske systemparametere. Ved sykdommens begynnelse brukes direkte antikoagulantia (heparin eller heparin med lav molekylvekt - fraxiparin). Oftest brukes følgende skjema for heparinbehandling: 10 tusen enheter heparin intravenøst og 5 tusen enheter intramuskulært hver 4. time den første dagen, den andre dagen - 5000 enheter hver 4. time, deretter 5000 enheter heparin hver 6. h. Ved slutten av den første behandlingsuka blir pasienten overført til indirekte antikoagulantia (blokkering av syntese av vitamin K-avhengige blodkoagulasjonsfaktorer): 2 dager før kansellering av heparinbehandling, får pasienter forskrevet indirekte antikoagulantia, og den daglige dosen av heparin reduseres med 1,5–2 ganger på grunn av en reduksjon enkeltdose. Effektiviteten av heparinbehandling styres av indikatorer som blødningstid, koagulasjonstid og aktivert partiell tromboplastintid (APTT), antikoagulantia-behandling med indirekte antikoagulantia - protrombinindeks (PTI), internasjonalt normalisert forhold (INR).
For å forbedre mikrosirkulasjonen og de reologiske egenskapene til blod, fikk alle pasienter intravenøs administrering av pentoksifylline (originalt medikament Trental® av Sanofi-Aventis) 600 mg / dag, som er et metylxantinderivat. For øyeblikket er stoffet et av de mest brukte og vellykkede medisinene brukt i angiologisk praksis, inkludert i standardene for behandling av pasienter med venøs og arteriell patologi. Som et resultat av bruk av pentoksifylline bemerkes en forbedring i mikrosirkulasjon og oksygentilførsel til vev. Mekanismen for virkning av pentoksifylline er assosiert med hemming av fosfodiesterase og akkumulering av cAMP i cellene i vaskulære glatte muskler, i blodcellene. Pentoxifylline hemmer aggregeringen av blodplater og erytrocytter, øker deres fleksibilitet, reduserer den økte konsentrasjonen av fibrinogen i plasma og forbedrer fibrinolyse, noe som reduserer blodets viskositet og forbedrer dets reologiske egenskaper. I tillegg har pentoksifylline en svak myotropisk vasodilatoreffekt, noe reduserer den totale perifere vaskulære motstand og har en positiv inotropisk effekt. Det ble også funnet at medikamentet undertrykker cytokinformidlet aktivering av nøytrofiler og vedheft av leukocytter til endotelet, reduserer frigjøring av frie oksygenradikaler [9].
Kirurgisk behandling er nødvendig hvis det er fare for å utvikle lungeemboli.
Ved akutt tromboflebitt i overfladiske årer, indikerer indikasjoner for kirurgisk behandling når en trombe vokser langs den store saphenøse vene over nivået av den midterste tredjedelen av låret. Den klassiske versjonen av kirurgisk hjelpemiddel er Troyanov-Trendellenburg-operasjonen eller dens modifisering - crossectomy. Operasjonen Troyanov-Trendellenburg består i peri-osteal ligering av den store saphenene og skjæringspunktet mellom bagasjerommet i såret, som forhindrer spredning av den trombotiske prosessen til lårbenen. Korsektomi kjennetegnes ved det faktum at alle før-munn-sideelver til den store saphenøs vene i tillegg isoleres og ligeres, som et resultat av at muligheten for tilbakeløp gjennom sapheno-femoral krysset elimineres. Kirurgisk behandling i form av crossectomy ble utført hos 85,4% (n = 421) pasienter. Operasjonen Troyanov - Trendellenburg ble ikke utført. Hos 7,4% (n = 31) av pasientene under operasjonen var det nødvendig å utføre trombektomi fra den vanlige lårvenen i nærvær av ultralydstegn på prolaps av tromhodet gjennom sapheno-femoral krysset. Det var ingen dødelige utfall hos disse pasientene..
Indikasjonen for kirurgisk behandling av pasienter med akutt dyp venetrombose i nedre ekstremiteter er tilstedeværelsen av tegn på flotasjon av tromhodet, avslørt ved ultralyd. Trombosens flytende natur ble bekreftet hos 29,6% (n = 37) pasienter. Valg av operasjon avhenger av nivået på den proksimale trombekanten. Nederlaget til de dype venene i bena ble observert hos 14,4% (n = 18), venene i popliteal-femoral segmentet - i 56,8% (n = 71), iliac venene - i 23,2% (n = 29), den underordnede vena cava - hos 5,6% (n = 7) pasienter. Kirurgisk behandling ble utført hos 48,6% (n = 18) pasienter. Femoral vene-ligering ble utført hos 30% (n = 6) pasienter med en flytende trombe i poplitealvenen. Hos 44,4% (n = 8) pasienter ble embolektomi fra den femurale lårvenen og ligering av lårbenet utført når man verifiserte tilstedeværelsen av en flytende trombe i den vanlige lårvene. Det underordnede vena cava-filteret ble installert i 25,6% (n = 4) av pasienter med flytende trombose i iliac venene eller inferior vena cava under nivået av nyrene. Det var ingen tilfeller av dødelighet hos opererte pasienter med dyp venetrombose i nedre ekstremiteter. I gruppen pasienter med konservativ terapi for dyp venetrombose i nedre ekstremiteter døde 4 pasienter (3,2%).
For øyeblikket er problemet med behandling av pasienter med tromboflebitt og venøs trombose i de nedre ekstremiteter presserende. Dette skyldes den overveiende forekomsten av sykdommer i arbeidsalderen, hyppig funksjonshemning hos pasienten, spesielt etter dyp venetrombose på grunn av utviklingen av post-tromboflebitisk syndrom, og risikoen for død i utviklingen av PE. Alle pasienter trenger konservativ terapi, som er basert på antikoagulasjonsmedisiner som forhindrer progresjonen av prosessen eller utviklingen av retrombose. For å forbedre mikrosirkulasjonen og de reologiske egenskapene til blod, trenger pasienter å bruke pentoksifylline i en dosering på 600 mg / dag, noe som forårsaker en rask reduksjon eller forsvinner av ødem og smerter i det berørte lemmet. Operative behandlingsmetoder er indikert i nærvær av en trussel om lungeemboli. Samtidig er crossektomi nødvendig hos pasienter med stigende tromboflebitis i venene i de nedre ekstremiteter. Valget av kirurgi i nærvær av en flytende trombe i de dype venene i de nedre ekstremiteter avhenger av nivået av den proksimale grensen til trombose og inkluderer ligering av lårvene, embolektomi fra den vanlige lårvene med ligering av lårbenen, implantasjon av et cava-filter i den underordnede vena cava. Det skal bemerkes at alle pasienter med diagnostisert dyp venetrombose i nedre ekstremiteter bør betraktes som pasienter med høy risiko for å utvikle PE (selv i mangel av tegn på flotasjon av tromhodet) og få tilstrekkelig behandling i kombinasjon med kontroll av USAS.